המאמר
הצרות של מדריך האבחון החדש של הפסיכיאטריה , מייקל מקאניק , מאדר ג’ונס , הארץ , 22.05.2013
“אל תקנה את זה, אל תשתמש בזה, אל תלמד את זה” - זה מה שהפסיכיאטר אלן פרנסס, ראש כוח המשימה שהכין את IV־DSM, מדריך האבחון של הפסיכיאטריה, אומר על DSM-5, גרסתו החדשה אני מכיר במקרה איש אחד שיודע הרבה על מדיניות בריאות הנפש. ו... טוב, הוא במקרה אבי. לכן, האוזניים שלי הזדקרו באחרונה כשאבי ציין כי DSM-5, האחרון בסדרת מדריכי האבחון שעומד לצאת בקרוב לאור על ידי איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי, הוא ממש אסון.
ואכן, בסוף אפריל נקט (National Institute of Mental Health NIMH) צעד דרסטי והתנכר ל־(Disgnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM) החדש היוצא בסדרה הזאת, עוד לפני צאתו לאור. למעשה, הוא התנכר לכל מערכת DSM, והחליף אותה במשהו שנקרא Research Domain Criteria (אמות מידה בתחום המחקר).
“עקרונית, הם אמרו שלא ישתמשו בו יותר בתור המבחן הראשי לבדיקת הבקשות לקבלת מלגה”, מסביר הפסיכיאטר אלן פרנסס, שעמד בשנות ה-90 בראש כוח המשימה שהוציא לאור את הגרסה הקודמת של מדריך האבחון, DSM-IV (בגרסאות הקודמות השתמשו במספרים רומיים). “הם גרמו לזה להישמע כאילו DSM-5, וכל הגרסאות הקודמות של DSM, אינן תקפות, וכי עלינו להמתין לתגליות החדשות שיתגלו כתוצאה ממאמצים מדעיים”.
פרנסס סבור שהצעד של NIMH שגוי, אך גם הוא איננו מחסידי DSM. כל זה ברור מספרו החדש
Saving Normal: An Insider's Revolt Against Out of Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma and the Medicalization of Ordinary Life. “שמירה על הנורמליות: התקוממות של אחד מבפנים נגד אבחון פסיכיאטרי שיצא משליטה, ,DSM-5 ‘ביג פארמה’ והמדיקליזציה של החיים הנורמליים” (הערת המתרגמת: “ביג פארמה” הוא ספרה של העיתונאית הבריטית ג’קי לו, שמסביר כיצד חברות התרופות הגדולות שולטות על מערכת הבריאות וקובעות את סדרי העדיפויות שלה).
בהתחשב בתהפוכות הנוכחיות המתחוללות בפסיכיאטריה ובהופעתו הקרובה של מדריך אבחון חדש, נראה כי פרנסס הוא האיש שיוכל להסביר כיצד ה־DSM התנפח כל כך, ומדוע אמריקאים רבים כל כך בולעים תרופות ממריצות ונוגדי דיכאון שאינם נחוצים להם.
למה אתה מתכוון ב”שמירה על הנורמליות”?"ב-35 השנים האחרונות חלה אינפלציה באבחון המהיר והוא הפך בעיות של חיי היומיום להפרעות נפשיות, והתוצאה היא טיפול תרופתי מופרז. עוד מעט יהיו לכל אדם שתיים או שלוש הפרעות נפשיות, והגיע הזמן שנשקול מחדש כיצד אנחנו רוצים שההגדרות ייעשו, ואם הן צריכות להישאר בידיהן של יצרניות התרופות, מה שלמעשה קרה בשנים האחרונות".
עד איזה דרגה חלה האצה במגמה הזאת בתקופה האחרונה?"התנהגנו בשמרנות רבה מאוד כשהכנו את DSM-IV שיצא לאור ב־1994. למרות מאמצינו לרסן את האינפלציה באבחון, גדלו פי שלושה שיעורי האבחון של הפרעות קשב וריכוז והפרעות קשב והיפראקטיביות (ADD ו-ADHD), שיעור האוטיזם גדל כמעט פי 40, שיעור ההפרעה הדו־קוטבית אצל ילדים גדל פי 40, ושיעור ההפרעה הדו־קוטבית אצל בוגרים גדל פי שניים. חלק גדול מכל זה נגרם על ידי יצרניות התרופות. היו להם פטנטים למוצרים חדשים, יקרים מאוד. זה איפשר להן להפיץ בקרב רופאים ופציינטים את המסר, שהפרעות נפשיות ניתנות לאבחון בקלות, שהאבחנה שלהן נעלמת לעתים קרובות מהעין, שהן נגרמות על ידי חוסר איזון כימי ושניתן לטפל בהן בגלולה יקרה".
איך הן מצליחות להשפיע על גיבוש ה-DSM?"הן לא משפיעות כלל על גיבוש ה-DSM. אין להן כל קשר עם אף אחד, אבל הן ממתינות בצד, ואם אפשר שבתהליך הזה ייעשה שימוש לרעה ב-DSM, ייעשה בו שימוש לרעה. יצרניות התרופות משווקות בעיקר, ובכמויות גדולות, לרופאים העוסקים בטיפול ראשוני (בין השאר רופאי המשפחה, המתרגמת) שכיום רושמים 80% מהתרופות הפסיכיאטריות. זה מדהים. רוב האבחונים הפסיכיאטריים נעשים בפגישה שנמשכת שבע דקות, עם רופא שלא מתעניין במיוחד בפסיכיאטריה או שלא התמחה בה".
טיפול מופרז בתופעות כמו הפרעות קשב וריכוז הפך למגמה תרבותית כיום. על איזו דוגמה מסוג זה אולי לא שמענו?"סביר להניח שהטיפול המוגזם ביותר הוא נגד דיכאון. מערכת DSM מקבצת יחד כמה סוגי דיכאון עמוק, שמונעים לגמרי תפקוד ובפירוש דורשים טיפול רפואי, עם סוגי דיכאון קלים שיכולים להיות רק תגובה צפויה לחיי היומיום. שיעור התגובתיות לתרופות דמה (פלצבו) גבוה במיוחד אצל הסובלים מדיכאון קל - 50%. לעומת זאת, דיכאונות קשים לא מגיבים לתרופות דמה.
"במדינה שלנו, הקצאת המשאבים שגויה בצורה נוראה, כך שהסובלים מדיכאונות כבדים אינם מטופלים במידה מספקת. רק שליש מהם מקבלים טיפול. בה בעת, אנחנו נותנים תרופות בצורה מופרזת לטיפול בדיכאונות קלים. 11% מהאוכלוסייה מקבלים תרופות נגד דיכאון. אצל הנשים בקבוצת הגילים 50-40 השיעור נוסק ל-23%.
"מחקרים מראים כי כנראה כשני שלישים מהאנשים שלוקחים כדורים נגד דיכאון אינם זקוקים להם. אם אתה מקבל כדור נגד דיכאון אחרי ביקור של שבע דקות אצל רופא, ביום שהוא הגרוע ביותר בחייך, סביר להניח שאחר כך תרגיש טוב יותר - תגובת הפלצבו והזמן שעובר. אבל אם אתה בולע את הכדור, אתה תניח שהתרופה שיפרה את מצבך ולכן תמשיך להשתמש בה. כלומר, הרבה אנשים לוקחים תרופות שלא נחוצות להם לטיפול בבעיות שעשויות להיפתר מעצמן, ואנשים שבאמת צריכים תרופות אינם מקבלים אותן".
למה לא?"התקציבים לטיפול בבריאות הנפש קוצצו באופן דרמטי. יש לנו כיום בבתי הכלא מיליון פציינטים פסיכיאטריים שנכלאו בגלל עבירות קלות, משום שלא קיבלו טיפול הולם במרפאות חוץ ולא היה להם מקום מגורים סביר. כפי שאובמה אמר, לאדם שסובל ממחלת נפש קל יותר כעת להשיג אקדח מאשר לקבל תור למרפאת חוץ".
מהו הגורם האחראי לניפוח מימדי DSM-5 באמצעות הוספת קריטריוני אבחון מפוקפקים?"לחלק גדול מהאשמה אחראים מומחים שקיבלו יותר מדי חופש פעולה להרחבת האבחונים ותחומי העניין החביבים עליהם. אני עובד בתחום הזה 45 שנים, ומעולם לא נתקלתי במומחה שאמר: ‘בואו נצמצם את התחום שלי’. הם תמיד רוצים להרחיבו, הם תמיד חוששים שמא פיספסו פציינטים. הם לא מביאים בחשבון מה יהיו הסיכונים לפציינטים שמתויגים בצורה שגויה. הם סבורים שההצעות שהם מעלים יבוצעו בצורה הטובה ביותר במעבדות המחקר שלהם עצמם. הם לא מבינים שרוב הפסיכיאטריה מבוצעת בטיפול הראשוני. הכוונות שלהם טהורות, אבל הם תמימים בצורה מדהימה".
בשנים האחרונות, הודות לעבודתם של חוקרים בדרטמות ועיתונאים כמו שנון בראונלי ואטול גוואנדה, גוברת ברפואה הכללית המודעות לטיפול המופרז בתרופות ולמידה שבה הרופאים מוּעדים לכך, למרות שאולי הם חושבים שהם אינם. כיצד זה מיושם בקהילה הפסיכיאטרית?
"הפסיכיאטריה הצטרפה למקהלה ממש כשזו הפסיקה לשיר. אחת ההצדקות לאבחנות כאלה, שאחרת הן חסרות היגיון לגמרי, היא: “אנחנו נהיה כמו שאר ענפי הרפואה. אנחנו נאבחן אותך בשלב מוקדם, וניתן לך טיפול מונע כדי למנוע את הופעת המחלה”, וזה בדיוק בתקופה שבה שאר ענפי הרפואה הבינו שפרט לחריגים בודדים, זה גורם נזק רב יותר מאשר תועלת".
באיזו מידה DSM-5 גרוע יותר מ־DSM-IV?"ב-DSM-IV היינו נחושים בדעתנו להיות צנועים ככל האפשר בקשר לשאפתנות וזהירים ככל האפשר במתודולוגיה. קבענו סף שינויים גבוה מאוד - אנשים היו צריכים לקפוץ דרך חישוקים כדי לשכנע אותנו, ודחינו 92 מתוך 94 אבחונים מוצעים. אמרנו למומחים: ‘אתם לא תכניסו לכאן שום דבר, אלא אם כן הנתונים ממש יכריחו אותנו’".
ומה עם DSM-5?"הם היו שאפתנים. הם התחילו ב’תוכנית גדולה’ לכלול ביולוגיה בתוך הפסיכיאטריה, וזה היה ממש מוקדם מדי. כשזה לא עלה בידם, הם עברו לרעיון להכניס הפרעות קלות יותר, הקיימות בתוך גבולות הנורמליות, מאחר שכך זו תהיה פסיכיאטריה מונעת. הם נתנו למומחים יד חופשית. הם אמרו: ‘זה צ’ק פתוח’. הדרך בה הם ניסחו זאת היתה: ‘הכל מונח על השולחן’".
מי הם המומחים האלה?"חוקרים בתחומים נתונים שהכוונות שלהם טובות, שיודעים כל מה שיש לדעת על התחומים שלהם, אבל לא יודעים כיצד ההמלצות שלהם ינוצלו לרעה בעולם האמיתי".
מה העמדה שלך לגבי כישלון המכון הלאומי לבריאות הנפש?"הבעיה היא שגם איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי וגם המכון הלאומי לבריאות הנפש שכחו את מה שבאמת חשוב, כלומר הטיפול בפציינטים. איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי, שלוחץ ליישום הקטגוריות האלה, יסיט את תשומת הלב ואת המשאבים מהאנשים שבאמת זקוקים להם - החולים האמיתיים. המכון הלאומי לבריאות הנפש מבטל את המערכות הפסיכיאטריות הקיימות בלי להציג חלופות הולמות - וסביר להניח שהוא מעוניין בכספי המחקר שאובמה מקצה ואשר הובאו לאישור הקונגרס עבור מיפוי המוח - מסכן את הטיפול הפסיכיאטרי הקיים כיום. אני חושב שזה מסוכן ומזיק לפציינטים שעלולים לאבד תקווה, להפסיק לקחת את התרופות שלהם ולחלות בצורה קשה. אנחנו חייבים לחזור לטיפול בפציינטים. איננו יכולים להמתין למיפוי המוח ולעתיד, משום שהמוח הוא הגוף המורכב ביותר ביקום, והוא חושף את סודותיו לאט מאוד. התשובות שיתקבלו לא יהיו פריצת דרך".
אם כך, מה לעשות עם DSM-5?"לא לקנות אותו, לא להשתמש בו, לא ללמד אותו. אין בו שום דבר מוסמך".
אבל איך אפשר להחזיר את השעון בחזרה ל־DSM-IV?"אני לא חושב ש־DSM-IV מושלם. בעצם, אני לגמרי לא גאה בו. בזמנו חשבנו שהצלחנו לרסן את אינפלציית האבחון, אבל מה שקרה לאחר מכן הוכיח שנכשלנו. שלוש שנים אחרי צאתו לאור של DSM-IV הצליחו יצרניות התרופות לסחוט מוושינגטון רשות לפרסם לצרכנים. אנחנו המדינה היחידה בעולם שמרשה את זה פרט לניו זילנד. כתוצאה מכך, הן קיבלו עוצמה אדירה והן מצליחות לשכנע אנשים ו’לחטוף’ את הטיפול הפסיכיאטרי.
"אני חושב שהתשובה בשלב הזה היא שכל אחד צריך להיות מודע למתרחש. אסור שמישהו יאבד את האמון בטיפול הפסיכיאטרי, משום שהוכח שהוא יעיל מאוד לאנשים שזקוקים לו. אם אתה פציינט, עליך לדעת הרבה ולשאול הרבה שאלות, ולוודא שאתה מקבל תשובות הגיוניות. אף אחד לא צריך להסכים לאבחון או לקבל תרופות אחרי פגישה בת שבע דקות עם רופא. עדיף להמתין ולהתבונן, אלא אם כן המצב באמת קשה מאוד".
אתה חושב שאפשר לצפות לעוד התנגדויות לאינפלציית האבחון?"זה מקרה של דוד וגוליית. ואולם, DSM-5 והתגובה אליו, והעובדה שתעשיית התרופות החטיאה את המטרה עד עכשיו, אם 20% מהנערים בגיל העשרה מאובחנים כסובלים מהפרעת קשב וריכוז ו-10% מקבלים תרופות באופן קבוע. התרופות הנמכרות ביותר במדינה הן תרופות אנטי־פסיכוטיות, תרופות נוגדות דיכאון ותרופות ממריצות. אנחנו מבזבזים הון על טיפול תרופתי בילדים שאין להם הפרעת קשב וריכוז, במקום לטפל בבתי הספר.
"אני חושב שהתקווה הטובה ביותר היא דוגמת הטבק. חברות הטבק היו בעלות עוצמה אדירה לפני 25 שנים, וכיום השפעתן הצטמצמה. חשוב שמערכת אבחון המחלות תילקח מהאיגוד הפסיכיאטרי. היא חייבת להיות בידיים בטוחות יותר, משהו שמקביל למינהל המזון והתרופות, משום שאבחנות חדשות יכולות להיות מסוכנות כמו תרופות חדשות. נוסף לכך, אסור להרשות לתעשיית התרופות לפרסם, בדיוק כשם שלתעשיית הטבק אסור לפרסם. קיימת גם בעיה אדירה בתעשיית הביטוח: רופא לא מקבל תשלום אם הוא לא מאבחן משהו בביקור הראשון. רופאים צריכים לקבל תשלום בעד חמישה ביקורי הערכה. זה יהיה הרבה יותר טוב לפציינטים והרבה פחות יקר בטווח הארוך, כי מרגע שנקבעת לך אבחנה, אתה עלול לקבל טיפול עד סוף חייך".
-----------------------------------------------------------------
11 השינויים המזיקים ביותר ב-DSM-5 (לפי הפסיכיאטר אלן פרנסס)
1. הפרעת חוסר איזון ומצב רוח רגזני (Disruptive Mood Dysregulation Disorder) ב-DSM-5 הפכו התקפי זעם להפרעה נפשית, החלטה מעוררת תמיהה המבוססת על עבודתה של קבוצת מחקר אחת בלבד.
2. אבל רגיל יהפוך ל”הפרעה דיכאונית מאז’ורית” (Major Depressive Disorder), וכתוצאה מכך תפחת חשיבותן של תגובות צפויות וחיוניות לאובדן אדם אהוב, והן יהפכו לבעיה רפואית הדורשת תרופות.
3. שכחה רגילה שקיימת בגיל מבוגר תאובחן כעת כ”הפרעה נוירו־קוגניטיבית מינורית” (Minor Neurocognitive Disorder), וכך תיווצר תוצאה חיובית שגויה: תיכלל בה אוכלוסייה ענקית של אנשים שדווקא אינם בסכנה מיוחדת ללקות בשיטיון (דמנציה).
4. DSM-5 יעורר ללא ספק אופנה חולפת של הפרעת קשב אצל מבוגרים (Adult Deficit Disorder), ויתרום להגדלה נוספת של הסחר הבלתי חוקי, הגדול ממילא, בתרופות מרשם מוּטות (השימוש הרווח, למשל, בריטלין, המתרגמת).
5. אכילה מופרזת 12 פעמים בשלושה חודשים איננה יותר סתם ביטוי של זללנות, אלא מחלה פסיכיאטרית שנקראת “הפרעת אכילה מופרזת” (Binge Eating Disorder).
6. שינויים בהגדרת אוטיזם יגרמו לירידה בשעורי האבחון - 10% בהתאם להערכות קבוצת העבודה של DSM-5, ו-50% בקירוב בהתאם להערכות קבוצות מחקר חיצוניות. לכאורה, אפשר יהיה לחשוב שזה יועיל, אך פעילים למען אוטיסטים חוששים מפגיעה בשירותים נחוצים בבתי ספר.
7. יצירת אבחון עבור אנשים שלוקחים סמים בפעם הראשונה תגרום לכך שהם יושמו בחבילה אחת עם נרקומנים קשים, למרות שהם זקוקים לטיפול שונה לחלוטין.
8. DSM-5 יוצר מדרון חלקלק בהצגת רעיון “ההתמכרויות ההתנהגותיות”. עם הזמן עלול כל דבר שאנחנו אוהבים מאוד לעשות להפוך להפרעה נפשית.
9. DSM-5 מטשטש את הגבול, המעורפל ממילא, בין הפרעת חרדה מוכללת (Generalized Anxiety Disorder) לבין דאגות חיי היומיום. שינויים קטנים בהגדרה עלולים ליצור מיליוני “פציינטים” חדשים בעלי הפרעת חרדה.
10. DSM-5 פותח פתח נוסף לבעיות הקיימות, הכרוכות באבחון שגוי של הפרעת מצוקה פוסט־טראומטית בהקשר משפטי.
11. הפרעת תסמינים גופניים (Somatic Symptom Disorder) הופכת דאגה בשל מחלה גופנית לבעיה פסיכיאטרית. היא עלולה להשפיע על 25% מהפציינטים הסובלים מכאבים כרוניים ועל 15% מחולי הסרטן, שעלולים לסבול מסטיגמה קשה כתוצאה מכך. עשרת הפריטים הראשונים מובאים מרשימה שפרנסס הרכיב בעבר בעבור Psychology Today
