פסיכיאטריה - ניבוי ומניפולציות לטיפולים אינסופיים

יום שישי, 21 באוגוסט 2009

הפסיכיאטריה וחברות התרופות - תעשיה שיוצאת מדעתה

המאמר "השראה: כולנו מופרעים" , כלכליסט , טלי שמיר , אוגוסט 2009

המרירות היא מחלת נפש, טוענים פסיכיאטרים אמריקאים, ומעוררים דיון סוער על גבולות הנורמליות. למה הפסיכיאטרים המשפיעים בעולם מתעקשים להגדיר התנהגויות טבעיות כהפרעות נפשיות, וכמה כסף מרוויחות מזה חברות התרופות? הצצה אל תעשייה שיוצאת מדעתה

הכלכלה מתנדנדת, הפוליטיקה מעצבנת, הטלוויזיה מחורבנת, האנשים רעים ובאופן כללי החיים הם לא בדיוק ירח דבש. יש הרבה סיבות לכעוס, להיאנח ולהתמרמר. בכל רחבי העולם, מבוקר ועד ערב, אנשים מתמרמרים. אך אל דאגה - יש סיכוי טוב שבקרוב יימצא מרפא למגיפה. תחת השם העתידי "התמרמרות פוסט־טראומטית" יהיה אפשר לאתר את המרירים הראשיים, לאבחן אותם כחולי נפש, לטפל בהם ולתקוף אותם באמצעות תרופות.

מי שעתיד לתת את החותם הרשמי להפרעה הוא איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי (APA), גוף רב־עוצמה שאחראי ל־DSM, "המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות הנפש". ה־DSM, התנ"ך של הפסיכאטריה ובמידה מסוימת גם של הפסיכולוגיה, משמש בכל העולם, כולל ישראל, אורים ותומים של האבחון הנפשי (לצד מדריך המחלות העולמי, ICD). גם מערכות הבריאות, החינוך, הביטוח, בתי הסוהר ובתי המשפט פונות אליו כשהן נדרשות לסוגיה הקשורה בבני אדם שמתנהגים בצורה לא מאוזנת.

ההכללה האפשרית של המרירות היא ברכה בעיני לא מעט מטפלים. "אני מריע לאיגוד הפסיכיאטרים האמריקאי על הסיכוי להכיר בהתמרמרות כהפרעה", אומר הפסיכולוג ד"ר סטיבן דיאמונד, מחבר הספר "כעס, שיגעון והשטני". "מרירות יכולה ללא ספק להיות פתולוגית ולהוביל להתנהגות הרסנית ואף אלימה. אבל זהו רק קצה הקרחון - הפסיכיאטריה והפסיכולוגיה עדיין לא הכירו במקום המרכזי של הכעס, המרירות והעוינות בסבל האנושי". מנגד, יש לא מעט אנשים שהמרירות מעוררת בהם מרירות. יש הרואים בשיווק המחלה החדשה עוד ניסיון להשטחת הנפש האנושית וניפוח רווחי חברות התרופות. אחד המתנגדים הנחרצים הוא פרופ' ריצ'ארד ליין מאוניברסיטת נורת'ווסטרן בשיקגו. "אחרי שמונה שנים של שלטון בוש יש הרבה סיבות להיות מורמר. אבל לראות בזה מחלת נפש זה כמעט מעליב", כתב במאמר חריף נגד היוזמה.
.

חברות התרופות מרויחות סכומי עתק באמצעות הפסיכיאטריה - קריקטורה

איך נולד התנ"ך של הפרעות הנפש אור קטן שבוקע מתוהו ובוהו גדול
דיונים כאלה מתלהטים בכל פעם שמתקרבת יציאה של גרסה חדשה ומשופרת של ה־DSM. בימים אלו, מאחורי דלתיים סגורות בארלינגטון, וירג'יניה, מתכנס הצוות האחראי על אופיה של הגרסה החמישית, שתראה אור ב־2012 (IV־DSM ראה אור ב־1994, ועודכן ב־2000). המומחים מתדיינים שם על הצעות להפרעות נפש חדשות, ולצד המרירות שוקלים להוסיף למדריך גם התמכרות לשופינג, אפתיה, גלישה מוגזמת באינטרנט ועודף פעילות מינית.
למרות המסורת, נראה שהוויכוחים סביב אופי ה־DSM סוערים הפעם יותר מתמיד. שניים מהכותבים הקודמים של המדריך, ד"ר רוברט ספיצר וד"ר אלן פרנסס, אף פרסמו מכתב פתוח ובו טענו שהמדריך המהולל עומד בפני "אסון לא מכוון". לטענתם, מחסור בשקיפות ובפיקוח על תהליך הכתיבה עלול להוליד עוד עשרות מיליוני "חולים" חדשים. דוגמה לכך הופיעה במאמר שפרסם פרנסס לאחרונה, שבו טען שייתכן כי מה שנראה כעלייה עצומה במספר האוטיסטים בעולם הוא בעצם תוצר של שינוי קטן בקריטריונים לאבחון המחלה.
מולם ניצב ראש הצוות ד"ר דיוויד קפ'פר, שמרגיע ומבטיח שצוות ה־DSM דווקא משכלל את הקריטריונים לאבחון. "תהליך העבודה שלהם הוא הגלוי והשקוף ביותר בכל ההיסטוריה של המדריך", אמר ל"כלכליסט".

זהו ויכוח רווי ביורוקרטיה ועובדות משעממות שעשוי לבלבל את הקורא הלא מקצועי - ובצדק. מאחורי הקלעים פועלים מגוון כוחות כלכליים (כמו חברות תרופות) ואישיים (ענייני אגו ויוקרה), וקשה לדעת מי בדיוק מושך בחוטים ובאיזה אופן. נראה שכדי לעמוד על מהות התסבוכת עדיף לפנות למישהו חיצוני, למשל אל כריסטופר ליין. ליין (43), רוב הזמן פרופסור בריטי לספרות ומומחה לתקופה הוויקטוריאנית, ביקש לפני כמה שנים לחקור את הכעס במאה ה־19, ומצא את עצמו מנסה להבין את אינפלציית הכדורים הפסיכיאטריים בקרב הסטודנטים שלו. הוא התחיל לחפור בנושא והיה האדם הראשון שקיבל גישה למסמכים שמתעדים את דיוני ועדות ה־DSM בשנים 1990–1973. הממצאים המטרידים שגילה כונסו ברב־המכר עטור השבחים "ביישנות: איך נהפכה התנהגות נורמלית למחלה" (2007). הספר של ליין עוסק בכניסתה של הביישנות (בעגה המקצועית - חרדה או פוביה חברתית, ובסך הכל שבע מחלות עם שמות דומים) למדריך הפרעות הנפש בשנות השמונים. על הדרך הוא גם חושף את הקרביים המביכים למדי של הגוף הפסיכיאטרי החזק בעולם.
"אנשים רואים ב־DSM כתב קודש", אומר ליין ל"כלכליסט", "אבל כשאתה מסתכל על המסמכים מאחורי הקלעים אתה נדהם: איך הדיונים הכאוטיים הללו יצרו טקסט שאנשים לוקחים ברצינות? גם האנשים שישבו בוועדה מודים שהם הסתמכו על מחקר צר מאוד ומבולגן. החלטות התקבלו שם על סמך מי שצועק הכי חזק. הם פועלים בסודיות, יושבים כמעט רק עם עצמם ואחרי שלוש שנים אומרים: 'טה דם! הנה זה'. זה כמעט סוריאליסטי. אם אתה חושב על זה יותר מדי אתה נעשה פרנואידי. אבל אני לא פרנואיד. אני פשוט חקרתי את מה שקרה שם".
מה למשל קרה שם?
"בוועדת ה־DSM השלישי, למשל, כל האנשים היו מהגישה הנוירו־פסיכיאטרית (שקושרת את הבעיות הנפשיות לביולוגיה של המוח - ט"ש). זה בסדר, אבל לא היה שום איזון עם גישות אחרות בפסיכיאטריה. רק אחרי ארבע שנים הם שמו לב לזה שהם לבד, ולקחו מישהו מגישה פסיכואנליטית כעלה תאנה. הוא התפטר אחרי זמן קצר והסביר: 'צפיתי מהצד בדיונים הללו, אם להכניס למדריך את הפחד מלאכול לבד במסעדות או ללכלך את העניבה, והרגשתי כמו אליס בארץ הפלאות'".
העדויות של דיוויד שפר, פסיכיאטר בריטי שהשתתף בדיוני ה־DSM השלישי, דומות. "בישיבות האלה, של לכאורה מומחים ויועצים, אנשים היו קמים ויושבים וזזים וצועקים", אמר בראיון ל"ניו יורקר". "בוב (רוברט ספיצר, יו"ר הוועדה דאז) היה עסוק מדי בלהקליד הערות מכדי לנהל את הישיבה בצורה מסודרת". לגבי האופן שבו התקבלו ההחלטות הסופיות אמר שפר: "בטח היו לו אילו קריטריונים פנימיים, אבל אני לא ממש יודע מה הם היו".

כמה הפרעות אפשר להמציא בכלל האח הגדול קובע מהם חיים נורמליים
אותו בוב ספיצר, שנחשב לאדריכל ה־DSM ולאחד הפסיכיאטרים המשפיעים במאה ה־20, הוא האיש שהפך את המדריך לאימפריה. כשספיצר התחיל לנהל את הוועדה ב־1974, ה-־DSM היה חוברת של כמאה עמודים עם 182 הפרעות, שנמכרה בעיקר למוסדות בריאות גדולים. תחת ניצוחו של ספיצר (שאגב, סבור שבאמצעות טיפול אפשר לשנות גם נטייה מינית) נהפך המדריך לספר בן כ־900 עמודים עם כמעט 300 מחלות נפש, שנמכר במאות מיליוני עותקים בכל העולם תמורת כ־90 דולר. "מדובר בייצור של כ־150 הפרעות חדשות ב־24 שנים", מדגיש ליין, "זה משהו שלא נראה כמותו ברפואה מאז שחר ההיסטוריה".
ספיצר, כמובן, לא עשה את כל זה לבד. הוא היה צריך רוח גבית - ורוח התקופה התאימה. שנות השבעים התאפיינו בהפניית עורף לזרם ששלט אז בפסיכולוגיה, הפסיכואנליזה הפרוידיאנית, לטובת חזרה לפסיכולוגיה ביולוגית. הריאקציה הגיעה לשיאה בשנות התשעים, כשפרוזק נתפס בה כ"ניתוח קוסמטי קטן לנפש". המהפך הצליח כל כך, שהיום קשה למצוא פסיכיאטר או פסיכולוג מיינסטרימי שמודה שהוא מסכים עם פרויד בלי להתנצל על כך חמש פעמים. ספר שראה אור החודש, "מרשמים לנפש" מאת ג'ואל פריס, טוען שהממסד הפסיכיאטרי כל כך מרוכז היום בתרופות עד שטיפול בדיבור נהפך למתכון להתאבדות מקצועית.
השפעתו של ה־DSM אינה נעצרת בקליניקה. לטענת רבים היא שולחת זרועות אל כל חלקי החברה המערבית ויוצרת חברה הומוגנית וצייתנית. "מתקפה על הנורמליות", קורא לזה ליין, ומרחיב: "הגבולות של הנורמליות מצטמצמים הרבה מעבר למה שאנשים מתארים לעצמם. ה־DSM רומז כמה חברים רצוי שיהיו לך, באיזה חלק של העיר אתה אמור לעבוד, באיזה תדירות תעשה סקס ואפילו איזה סוג של סקס. הרעיון שלהם לגבי מה זה אדם או אזרח הוא מאוד מנרמל ומאוד שמרני. זה מעין אח גדול".

איפה הגבול בין נורמלי למופרע
תלוי על מה חברת הביטוח מוכנה לשלם
המאמץ לכנס את כולם להגדרה צרה של נורמליות, אומר ליין, לוקח תכונות שפעם נחשבו טבעיות וסבירות לחלוטין, והופך אותן לפתולוגיות. "תרבויות קודמות היו יותר סבלניות מאתנו לטווח של רגשות אנושיים ופחות פחדו מהם. יש כמה דוגמאות שחקרתי, למשל העובדה שביישנות נחשבה עד לפני כמה עשורים לתכונה טובה - או לפחות לא רעה - ונקשרה בצניעות ובהתבוננות עצמית.
דוגמה נוספת היא המיזנטרופים, שנהגו להתבודד כי נמאס להם מהחברה. מאז תקופת יוון ועד תחילת המאה ה־19 העריצו את המיזנטרופים על היכולת המצפונית והכישרון שלהם לבקר את החברה ולראות אותה מבחוץ, הם שימשו מעין סמן אזהרה מפני טיפשות ושחיתות. זו היתה תפיסה מאוד פופולרית. היום קוראים לזה 'הפרעת אישיות נמנעת' ומטפלים בזה באמצעות כדורים. הצמצום של התכונות האנושיות לכדי כימיקלים במוח יוצר אפקט אדיר של השטחה".
על אף הביקורת החריפה, ליין לא חושב שהכוונות של כותבי ה־DSM רעות או שהם מתכוונים להגיד שכולנו מטורפים. העניין הוא שאופן הניסוח של המדריך אינו מאפשר לסמן בבירור את הגבול בין הפרעת אישיות לבין סתם אישיות. "השפה שהם משתמשים בה היא כל כך יומיומית וההפרעות בה כל כך נפוצות - כמו רעד בידיים כשאתה כותב צ'ק או הימנעות משירותים ציבוריים - שאתה לא יכול להגביל את זה רק לאנשים שבאמת סובלים מהפרעה כרונית", הוא אומר, "בעדכון שיצא ב־1994 הם הוסיפו פחד מלדבר מול קהל או חשש להביך את עצמך בציבור לרשימת הסימפטומים של החרדה החברתית. מי לא מרגיש ככה לפעמים? כך שיש פער מאוד מטריד בין מה שהם רואים כמשימה שלהם - לעזור לאנשים סובלים, דבר שאני תומך בו - לבין מה שקורה בפועל. חייבת להיות דרך להגדיר חולי נפש בלי לגרור איתם למטה חצי מהאוכלוסייה".
התגובה לביקורת של ליין עוברת כבר לרמה האישית. "לאנשים חסרי ניסיון קליני, כמו פרופ' ליין, אין באמת הבנה ריאליסטית של מה זה 'נורמלי'", אומר ד"ר דיאמונד ל"כלכליסט". "ה־DSM דווקא מבחין בין סתם רגשות נורמליים לפתולוגיה באמצעות קריטריון שאומר שפתולוגיה פוגמת בתפקוד היומיומי. נכון, האבחון הפסיכיאטרי לא מושלם והוא רגיש למניפולציות, ובגלל הדרישות של חברות הביטוח הרפואי להוכיח שהטיפולים הכרחיים, המטפלים נאלצים להגזים באבחונים. אבל האם אלו שמתנגדים לאבחון הפסיכיאטרי היו מעדיפים שאנשים שמוגדרים היום כסכיזופרניים היו נחשבים לאחוזי דיבוק שטני? זה היה המצב בעבר הלא מאוד רחוק. אבחון המחלות הוא שלב בדרך לטיפול. מתן שם לתופעה הוא בעצם מתן משמעות לסבל, שלפני כן היה חסר משמעות. לחשוב שלא צריך לאבחן מקרים כאלה זה נאיבי ומסוכן".

איך יוצרים מגיפה
קמפיין חזק לקהל יעד ענקי שווה 2 מיליארד דולר

דיאמונד מזכיר, כמעט בדרך אגב, את אחריותן של חברות הביטוח לאבחון היתר הפסיכיאטרי. בכך הוא חושף צלע אחת בשילוש הקודש של ה־DSM, חברות הביטוח וחברות התרופות. חברות הביטוח דורשות אבחון DSM כדי להחזיר הוצאות, וחברות התרופות עטות על כל אבחנה חדשה כנשרים על נבלות בשדה פתוח. אחרי הכל, זה שוק אדיר שקשה להתעלם ממנו: ב־2005, יותר מ־67 מיליון אמריקאים נטלו תרופות אנטי־דיכאוניות - כמעט חמישית מהמדינה. לפי מחקרים שונים מגלגל השוק העולמי 15–20 מיליארד דולר בשנה, ו־70% מהמחזור הזה הוא בארה"ב. בישראל מדברים מחקרים על כך שכ־10% מהאזרחים הבוגרים בולעים כדורים לאיזון מצב הרוח.
חברות מסחריות דוחפות תרופות פסיכיאטריות לא מהיום. ליין חוזר בספרו להתחלה, בשנות החמישים, אז שיווקה חברת מרק בהתלהבות סמי הרגעה. הגל הגדול האחרון בתחום החל בסוף שנות התשעים, כשחברת התרופות גלקסו־סמית־קליין זיהתה את הפוטנציאל שבשבע הפרעות הביישנות החדשות והתחילה לשווק מרפא לבעיה: את סרוקסט (פקסיל), תרופה ישנה עם תופעות לוואי מדאיגות. מיד אחרי שקיבלו את אישור ה־FDA הם כיסו אוטובוסים ברחבי ארצות הברית בפוסטרים שנושאים את הסלוגן "דמיין שאתה אלרגי לאנשים", ותחתיו גבר נאה ורגיש שבוהה בכוס התה שלו. "ההזדמנות אדירה", כתבו מנהלי החברה במסמך שליין מצטט, "כ-90 מיליון מבוגרים בצפון אמריקה ובאירופה סובלים מזה בכל רגע נתון".
האסטרטגיה עבדה כמו קסם - ב־2001 סרוקסט היתה התרופה האנטי־דיכאונית הנמכרת ביותר בארה"ב (יותר מפרוזק), עם הכנסה שנתית של יותר מ־2 מיליארד דולר וכ־5,000 חולים חדשים מדי יום. המניה של גלקסו־סמית־קליין הרקיעה לשחקים. "לפני שמונה שנים נהפכו החרדה החברתית ודומותיה לדיאגנוזה השלישית בהיקפה, אחרי דיכאון ואלכוהוליזם", אומר ליין, "זה הישג אדיר, בהתחשב בעובדה שזו הפרעה שבכלל לא היתה קיימת לפני סוף שנות השמונים".

מה עושות חברות התרופות
מסכת של ניגודי עניינים ותופעות לוואי

הקשר עם חברות התרופות מתחיל הרבה לפני הקמפיינים. מאמר שהתפרסם לאחרונה בכתב העת "Psychiatric times" מצביע על הבעייתיות בכך ששני שלישים מ־27 החברים בוועדת ה־DSM עבדו בעבר באופן ישיר עם חברות תרופות. "לעתים קרובות הפסיכיאטרים בוועדה מרגישים מחויבים לחברות התרופות, מתוקף מימון המחקרים שלהם ומשום שהן המקור לחלק גדול ממשכורותיהם", מרחיב ליין, "כך שהם לא ינשכו את היד שמאכילה אותם. בפסיכיאטריה אין כמעט מצב של חוסר ניגוד אינטרסים. רוב הפסיכיאטרים שעוסקים במחקר מקבלים את הכסף שלהם מחברות התרופות. למעשה, כששאלתי את החוקרים פה באוניברסיטה שעזרו לי בכתיבת הספר איך אני יכול להודות להם, הם אמרו 'רק אל תזכיר את השם שלנו בשום מקום, אנחנו צריכים להמשיך לעבוד עם החברות האלה'".
מכיוון שחברות התרופות הן לרוב אלו שמממנות את המחקרים, הן גם יכולות להעלות את קרנם של המוצרים שלהן ולנכש תוצאות שליליות. מאמר שפורסם לאחרונה ב"ניו אינגלנד ז'ורנל אוף מדיסן", מכתבי העת המובילים לרפואה בעולם, תומך בטענה הזו. לפי המאמר, 31% מתוצאות המחקרים על תרופות אנטי־דיכאוניות אינם מגיעים לידי פרסום. "החברות לא מעוניינות לפרסם תוצאות שמאירות באור לא חיובי את המוצר שלהן", טוען ליין, "התוצאות האלה מונחות באיזו מגירה נעולה, ואנחנו פשוט לעולם לא נדע אותן".

ובכל זאת, בשנים האחרונות המגמה משתנה, כפי שהוכיח מקרה הסרוקסט. תופעות הלוואי שהחברה טרחה להצניע הגיעו לכותרות ראשיות, וב־2004 נתבעה גלקסו־סמית־קליין על הונאת הציבור; התביעה הסתיימה בהסדר שבו שילמה החברה 900 אלף דולר (שבריר מהרווחים שלה על התרופה). החברה גם נאלצה להודות בפומבי שהכדורים הנחמדים שלה, שנמכרו לאמריקאים כמו דונאטס טריים, עשויים לגרום לחרדה, כאבי ראש, רעד, בלבול, שלשול, בחילה, הקאה והזעה ולפעמים אפילו להזיות קשות ותרדמת. אה, כן - וכמו יתר הכדורים אנטי־דיכאוניים שמעלים את רמת הסרוטונין (כולל פרוזק וציפרלקס), הסרוקסט עשוי להוביל למחשבות אובדניות. כך שלעתים לא רחוקות, לצד ההקלה שמציעות התרופות, פגיעתן גם עולה על התועלת.

עכשיו, כשתופעות הלוואי של התרופות האנטי־דיכאוניות יצאו מהארון וכשרבות מהן סיימו את תקופת הפטנט שלהן, ליין חושד שחברות התרופות התחילו לדחוף לכיוון אבחונים שדורשים תרופות אנטי־פסיכוטיות ("אבל אני עוד לא יכול להוכיח את זה", הוא מודה).

במקביל, יכול להיות שכל ההגמוניה הפסיכיאטרית רועדת, והגישה הביו־פסיכיאטרית נכנסת לתקופת הדמדומים שלה. "מחקרים חדשים מראים שההסברים הקושרים את ההפרעות לסרוטונין במוח פשוט לא נכונים - יש הרבה דיכאוניים עם סרוטונין גבוה ואנשים עם סרוטונין נמוך שלא סובלים מדיכאון", אומר ליין, ובעניין זה אפילו דיאמונד מסכים: "מצער שהפסיכיאטריה פנתה לגישה הביולוגית, שרואה את כל ההסברים בחוסר איזון כימי שאפשר לאזן באמצעות תרופות. יש הרבה תיאוריות שמסבירות סכיזופרניה, חרדה, דיכאון ועוד, אבל אף אחת מהן לא הוכחה באופן חד־משמעי".

"בעולם האקדמי נגמר הרומן עם התרופות", טוען ליין לסיכום, "זה פשוט לא מוכיח את עצמו מדעית. חבל שתרבותית עדיין לא מבינים את זה".

קישורים:

יום שני, 10 באוגוסט 2009

חוק לא חוקתי - האשפוז הכפוי

להלן המאמר: "חוק לא חוקתי" של ענבל בר-און , NEWS1 , יולי 2009

במשך 17 השנים שחלפו מאז היחקק חוקי היסוד בוטלו חמישה חיקוקים בלבד, בשל היותם סותרים את חוקי היסוד האם אלו כל החוקים הלא חוקתיים במדינת ישראל?

▪ ▪ ▪
בשנים האחרונות, במיוחד עם כניסת פרידמן לכהונת שר המשפטים בשנת 2006, הותקפה ציבורית יכולתו של בית המשפט העליון לבטל חוק לא חוקתי, יכולת אשר מהווה את חיל הפרשים הקדמי במערכה על הגנת זכויות הפרט מפני הכוח הפוטנציאלי (וגם המעשי, יש לציין) של השלטון לרמוס את האזרח.

בפועל, מספר החוקים שבוטלו בידי בית המשפט העליון הם מתי מעט, אך החשיבות במהפכה החוקתית הינה חדירתה לשיח הציבורי ולתפיסת הזכויות של כל פרט את זכויותיו, אל מול השלטון. החוק אשר מאפשר את אשפוזם הכפוי של אנשים בישראל ללא הליך משפטי הוגן, מהווה את אחת הדוגמאות ל'כיצד חוק יכול להיות דורסני', ולנחיצות של בית משפט עליון חזק, שפועל באטמוספירה-נורמטיבית וציבורית של שיח-זכויות.

.
סנקציה חריפה מסנקציה פלילית
שיח הזכויות המסורתי, עוד החל מימי המגנה כרטא, נוצר ונולד על-רקע סמכויות השלטון הדרקוניות לשלול חירות. כל מגילות זכויות האדם והחוקות המסורתיות עסקו בעיקר בהליך ההוגן שיש לאפשר לאזרח, טרם שוללים את חירותו. גם בישראל, המהפכה החוקתית הותירה את חותמה ביתר שאת בתחום המשפט הפלילי - סדר הדין הפלילי הוא התחום שבו נעשו שינויים מרחיקי לכת, הן בפרשנות חוקים קיימים (ראה: דנ"פ 2316/95 עימאד גנימאת' נ' מדינת ישראל, פ"ד מט(4) 589), הן בביטול חוקים (ראה לדוגמה בג"צ 6055/95 שגיא צמח נ' שר הביטחון, פ"ד נג(5) 241, שם בוטל החוק אשר איפשר לעצור חייל ללא הבאה-בפני-שופט לכ- 96 שעות ונקבע כי משך הזמן המקסימלי בוא ניתן לעצור חייל הינו כ 48 שעות), והן בחקיקת חוקים חדשים אשר הסדירו מחדש את כל סוגיית המעצרים והחיפושים, והפעם באופן מידתי ולאור חוקי היסוד (החוקים הישנים בוטלו).

לא בכדי, מהפכות חוקתיות והסדרים חוקתיים חדשים מתקשרים בדרך כלל להליך הפלילי: זהו ההליך אשר בו טמונה מידת-הפגיעה הקשה-האפשרית ביותר בחירויות הפרט. בעצם כמעט הקשה ביותר, שכן ישנו סוג הליך אחד אשר עצם הפגיעה-בחירות-הפרט הטמונה בו, קשה יותר מעצם הפגיעה הפוטנציאלית בחירות הפרט הטמונה במאסר/מעצר: מדובר בהליך האשפוז הכפוי, שכן בעוד שבהליך מעצר/מאסר מוטלת על העציר/אסיר סנקציה של שלילת חירות התנועה בלבד, הרי שבסנקצית האשפוז הכפוי, יש משום "פגיעה בנימים העדינים ביותר בנפשו ובכבודו של אדם, הרחק אל-מעבר להגבלת החירות כשהיא לעצמה" (דברי השופט חשין בבש"פ 92/00 פלוני נ' מדינת ישראל פ"ד נד(4) 240). הליך של אשפוז כפוי פירושו פגיעה שיטתית, אינטנסיבית, יומיומית וקשה בזכות לשלמות הגוף ולכבוד האדם. מאושפזים בכפייה מולעטים בתרופות בכפייה באופן יומיומי, בניגוד להסכמתם. ראה למשל ציטוט מכתבה של דני שפרלינג ב'ידיעות אחרונות' מיום 16.1.1998:

הוא הגיע לאגף הסגור של מחלקה שש ב´אברבנאל´ והוא רק רצה לצאת משם: "לא רציתי שימשיכו לדחוף לי הלידול. פעם פעמיים ביום היו נותנים לי את הכדור. אתה לא רוצה לקחת? שמים לך את זה באינפוזיה. הפכתי לזומבי. הגפיים התחילו להתכופף לי, איבדתי אנרגיה, הכדור הזה נטרל אותי מהחיים. נהייתי פאסיבי. הכדור הזה גרם לי לעצירת שתן. עשו לי קטטר, זה לא היה מביך כמו שזה כל כך כאב. במחלקה הסגורה לא ראיתי אור יום. לא טיילתי , לא היה לי חופש, הרגשתי כמו חפץ שכל מיני רופאים יכולים לעשות בי כרצונם. האשפוז הפך אותי לחצי בן אדם. נהיו לי בעיות מוטוריות בגלל זה... הייתי חייב להתחיל טיפול פרטני אצל רופא כדי לבטל את תופעות הלוואי ולעמוד בחזרה על הרגליים".

לצורך השוואה, שורה של פסיקות קבעה כי יש לשמור על כבודו של האסיר, ואין לחדור לגופו בכוח; בג"צ 355/79 קטלן נ' שירות בתי הסוהר, פ"ד לד(3) 294 קבע קביעה זו עוד טרם המהפכה החוקתית, כאשר לאחר המהפכה החוקתית מגמה זו הלכה והתחזקה: כיום לפי חוק סדר הדין הפלילי (סמכויות אכיפה- חיפוש בגוף החשוד), התשנ"ו – 1996 (להלן: "חוק החיפוש בגוף"), ככל שהחיפוש בגוף פולשני יותר, כך נחוצות יותר ויותר פרוצדורות-נדרשות בדרך למימושו, וכאשר החיפוש בגוף הינו 'חיפוש פנימי', לא ניתן בשום פנים ואופן לבצעו בכוח. על-פי חוק החיפוש בגוף, חשוד אשר מסרב לחיפוש פנימי, בהיעדר הסבר סביר לסירובו, ייתכן שסירובו יחזק את משקל הראיות נגדו, אך לעולם אין לכפות בכוח חיפוש פנימי על חשוד.

אם נשווה את הנורמה אשר החיל המחוקק ככל שהדבר נוגע לאסירים, חשודים ונאשמים (מושאי ההליך הפלילי), למצבם של אנשים אשר כלואים במוסדות פסיכיאטרים בניגוד לרצונם, הרי שהאחרונים, כאשר הם מסרבים ליטול תרופות, הדבר נכפה עליהם באופן ברוטלי: קשירה למיטה והזרקה לגופם בניגוד לרצונם. גם השופט סביונה רוטלוי, בע"ש (תא) 368/00 פלונית נ' היועמ"ש, המחישה את מצבם הקשה של מאושפזים בכפייה, שהוא גרוע מזה של אסירים אשר הורשעו בעבירות:

כבר נלאיתי להתריע בפסיקותיי על כל העיוותים הנגרמים לאזרחים בהליכי האשפוז הכפוי, שהוא שלילת חירות בצורה הכואבת והקשה ביותר לכל אדם. נדמה כי אם משווה אני את מצבם של אסירים לעומת חולי נפש המאושפזים בכפיה, הייתי אומרת, כי מצבם של החולים קשה יותר, לא רק משום שלא עברו עבירות, אלא משום נטילת צלם אדם מהם עקב נטילת תרופות, שפעמים רבות שולל את יכולת הדיבור, החשיבה, הביטוי והתגובה.

אין ספק שהסנקציה של אשפוז כפוי קשה פי כמה מסנקציה של מאסר בבית סוהר, ולפי הגיון זה, המשוכות הפרוצדורליות שיש לעבור בדרך להטלת סנקציה זו על אדם במדינה דמוקרטית, צריכות להיות רבות יותר, דווקניות יותר ונוקשות יותר מאשר המשוכות שעל הרשות להעביר אזרח בהן, בדרך לכליאתו בבית הסוהר. רק כדי להמחיש את חשיבות הכלל, ואשר לפיו ככל שסנקציה על אדם במדינה דמוקרטית קשה יותר, כך המשוכות שיש לעבור טרם מטילים אותה, רבות ודווקניות יותר, ניתן להציג את פסק הדין בש"פ 8087/95 שלמה זאדה נ' מדינת ישראל, פ"ד נ(2) 133, שם נפסק כי כמות הראיות לכאורה אשר נדרשות לצורך הטלת מעצר עד תום ההליכים על נאשם צריכה להיות גדולה ורבה יותר מכמות הראיות לכאורה אשר נדרשות מכוח ס' 158 לחוק סדר הדין הפלילי (סמכויות אכיפה- מעצרים), התשנ"ו – 1996 (להלן: "חוק המעצרים"): סעיף זה דן בטענת הגנה מקדמית של הנאשם, ולפיה התביעה אפילו לא הוכיחה את טענותיה ברמת ראיות לכאורה, כאשר הרציונל הוא שבעוד שראיות לכאורה כמשמעותן בסעיף 158 לחוק המעצרים נדרשות לרשויות התביעה לצורך קיום הליך פלילי כנגד נאשם, הרי שראיות לכאורה לצורך מעצר עד תום ההליכים שוללות חירותו של אדם, ומכאן שרמתן, כמותן וטיבן צריכות להיות בהיקף-נרחב יותר, שכן מדובר בסנקציה של שלילת חירות. מכוח הגיון מדרגי (הגיון אשר הוצג אומנם בפסק הדין זאדה, אך מגלם עיקרון כללי בתורת המשפט) זה ולפיו ככל שהסנקציה אשר מוטלת על הפרט חמורה יותר, כך המשוכות בדרך לנקיטתה צריכות להיות רבות יותר, הרי שהיקף וכמות הראיות וטיבן, וכן המשוכות הפרוצדורליות בדרך להליך של אשפוז כפוי צריכים לעלות בדווקנותן על המשוכות, הן הראייתיות והן הפרוצדורליות – אשר ננקטות בהליך פלילי נגד חשודים ונאשמים.האמנם כך הוא הדבר?

למרבה הצער, ובניגוד לכל הגיון דמוקרטי וחוקתי, הגם שאשפוז כפוי מהווה עונש קשה יותר לפרט מאשר עונש מאסר (שכן טמונה בו פגיעה שיטתית, יסודית, אינטנסיבית ויומיומית בכבודו, פרטיותו, ובזכותו לשלמות הגוף של המאושפז בכפייה) – הדרך לביצועה של סנקציה זו קלה בהרבה מהדרך להרשעת אדם בישראל.

.
משוכות קלות בדרך להפעלת הסנקציה
בעוד שכדי להרשיע אדם בעבירה ולהטיל עליו עונש מאסר על התביעה להוכיח את פרשתה ("פרשת התביעה", קרי העובדות המתוארות בכתב האישום, אשר מגבשות עבירה בת–מאסר) מעבר לכל ספק סביר, הרי שלצורך הטלת סנקציה של אשפוז כפוי על אדם נדרשות "ראיות לכאורה" בלבד (ראה ס' 6(א) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א – 1991) - קרי די בעדות שמועה שאדם, גם אם הוא בעל עניין (כגון קרוב משפחה או שכן), אשר לא אומתה, כדי להביא לכליאת אדם בבית משוגעים בישראל. בעוד שהן חוק סדר הדין הפלילי [נוסח משולב], התשמ"ב - 1982, והן חוק המעצרים, מתווים לרשויות התביעה ולרשויות אכיפת החוק, פרוצדורה ממושכת, מדוקדקת, של סדרי דין וסדרי הבאת ראיות, אשר באם יקוימו, הסיכוי להרשעות שווא יקטן למינימום האפשרי – הרי שה'פרוצדורה' של כליאת אדם בבית חולים לחולי נפש כוללת לעיתים קרובות מאד התדפקות של גברתנים על דלתו, תוך לקיחתו של האדם, ללא כל הסבר, לאשפוז כפוי, שם לרוב הוא יסומם בתרופות אשר ימנעו ממנו "את יכולת הדיבור, החשיבה, הביטוי והתגובה" (ראה דברי השופטת רוטלוי בע"ש (תא) 368/00 פלונית נ' היועמ"ש), יכולת אשר מהווה עוגן מרכזי ביכולת של כל אדם להגן על עצמו מפני הליכים אשר נוקטת כנגדו הרשות, יכולת שהינה תנאי מקדמי למימוש זכות הטיעון או זכות השימוע.

במדינת חוק דמוקרטית ההקפדה על זכות השימוע הינה אבן יסוד בתחום הדין הפלילי, ראה למשל, ע"פ 5121/98 יששכרוב נ' התובע הצבאי הראשי (טרם פורסם, ניתן ביום 4.05.06). בפרשה זו נפסלה הודאתו של חייל בעבירה שיוחסה לו, שכן לא הודע לו על זכותו להיוועץ בעו"ד ובכך נפגעו זכויותיו הפרוצדורליות. מבין השיטין של פרשה זו עולה אחד האדנים החשובים בכל סדר דין פלילי במדינה דמוקרטית מתוקנת: מסד פרוצדורלי עמוק ושיטתי אשר מאפשר למי שעומד ותלוי כנגדו עונש מאסר - למצות באופן מיטבי את ההגנה על עצמו.

כאשר מוטלת על אדם סנקציה של כליאה בבית-חולים לחולי נפש, הפגיעה בזכות השימוע/טיעון של האדם שכנגדו מופעלת הסנקציה מובנית בעצם ההליך. לא רק עצם ההלעטה בתרופות אשר מקשה על יכולת הדיבור, הביטוי והחשיבה פוגמת באופן אינהרנטי ביכולת של הכלוא להגן על עצמו מפני ההליך הדורסני הזה, אלא גם תפיסת היסוד במחשבה הפסיכיאטרית לפיה אדם אשר מתנגד לעצם כליאתו בבית-חולים לחולי נפש הינו "חולה חסר תובנה למצבו" משפיעה לרעה, אם לא פוגמת באופן קשה, ביכולתו להתגונן.הגם שכיום, בעקבות תיקון לחוק, ניתן ייצוג במרבית המחוזות למאושפזים בכפייה, הרי עצם הפגיעה המובנית שבהליך האשפוז הכפוי בזכות הטיעון, הופכת את זכות הטיעון לאפקטיבית במידה פחותה.

כך לדוגמא: הגם שבפועל מאושפז בכפייה זכאי לייצוג בפני ועדה פסיכיאטרית, הרי עצם תפיסתו את עצמו כמי שאינו צריך להיות כלוא בבית המשוגעים, מהווה בעיני הוועדה הפסיכיאטרית (אשר מורכבת מרוב של רופאים, קרי שני רופאים ומשפטן אחד) עדות לכך שהכלוא שעניינו נדון בפניהם הינו "חולה חסר תובנה למצבו": כלומר מימושה של זכות הטיעון הוא זה שייתפס בעיני הרופאים היושבים בוועדה כ"ראייה" לכך שהכלוא צריך להישאר כלוא (עד שילמד לקבל את העובדה שהוא "חולה").

זאת ועוד: באופן מובנה, עצם הטענה אשר מועלית בפני הכלוא בבית-חולים-לחולי נפש, ולפיה הינו "חולה-נפש" ו"עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מיידי" (ראה ס' 6(א) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א – 1991), הינה טענה אשר קשה להתגונן בפניה, שכן קשה להתגונן מפני טענות מעורפלות כגון "מסוכנות" או "מחלת נפש" והרבה יותר קל, לנאשמים במשפט פלילי, להתגונן כנגד כתב אישום ספציפי אשר מתאר בצורה עובדתית (לרבות שמות, מקומות, תאריכים, חפצים וכו') עבירות אשר הם חשודים בביצוען. קל יותר להתגונן כנגד כתב אישום אשר נוקט בשפה של פרטים מאשר כנגד טענה כי הנך "חולה" ועקב מחלה זו אתה עלול, בעתיד, "לסכן את זולתך".

.
האם התכלית ראויה? האם החוק מידתי?
החוק המאפשר אשפוז כפוי בישראל, אם כן, פוגע באופן יסודי בשורה ארוכה של זכויות יסוד. הוא פוגע פגיעה קשה בחירות האדם, הרבה מעבר לפגיעה בחירות אשר מוטלת על עבריין מורשע, הגם שמדובר באדם חף מפשע. החוק מאפשר פגיעה בחירות גם מעבר לפגיעה אשר מובנית בעצם הכליאה, פגיעה בפרטיות ופגיעה קשה בשלמות הגוף (בדמות הלעטה כפויה בתרופות). האם החוק עומד בתנאי פסקת ההגבלה?פסקת ההגבלה, אשר בסעיף 8 לחוק יסוד כבוד האדם וחירותו קובעת כי כל עוד חוק אשר פוגע בזכויות יסוד המנויות בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו מתאים לתנאי פסקה זו, הרי שהחוק ייחשב כחוקתי. הגם שחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א – 1991 הינו חוק שחוקק טרם חקיקת היסוד, ועל כן הינו מוגן בשמירת דינים (ס' 10 לחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו), הרי שלפי הלכת גנימאת' (דנ"פ 2316/95 עימאד גנימאת' נ' מדינת ישראל, פ"ד מט(4) 589) גם חוקים אשר נחקקו טרם חוקי היסוד יש לפרש ברוח חוקי היסוד. פסקת ההגבלה קובעת שלושה תנאים מצטברים כדי שהחוק אשר נחשד כ'לא חוקתי' יעמוד בתנאיה:

א. על החוק להלום את ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית;

ב. על החוק להיות לתכלית ראויה;

ג. הפגיעה בזכויות היסוד מכוח החוק אינה צריכה להיות אלא במידה שאינה עולה על הנדרש.

האם חוק אשר מטיל על אנשים סנקציה שהיא מרחיקת לכת בחומרתה ממאסר שמוטל על אסירים שהורשעו בדין, וזאת כאשר מדובר באנשים אשר עומדת להם חזקת החפות, ואשר הסנקציה הוטלה עליהם תוך פגיעה קשה בזכויות-ההגנה-הפרוצדורלית שלהם עולה בקנה אחד עם ערכיה של מדינה דמוקרטית? לא, ולא מוחלט; באופן היסטורי, המאבק על הדמוקרטיה ועל זכויות האדם קשור במאבקו של הפרט מפני הטלת סנקציה שלטונית שרירותית, קשה ושאינה מידתית. חוק אשר מטיל סנקציה כה דרקונית על אדם, ואשר מאפשר לו כה-מעט הגנות פרוצדורליות מפניה – אינו הולם את ערכיה של מדינה דמוקרטית.

האם החוק לטיפול בחולי נפש התשנ"א – 1991 עולה בקנה אחד עם ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית? 'ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית'- זהו, כשלעצמו, נושא כה רחב יריעה אשר חורג בהרבה מיריעת הדיון הקצרה במאמר זה, ויחד עם זאת - חשוב להדגיש כי מורשת ישראל מקפידה הקפדה יתרה על "כבוד הבריות", עיקרון אשר זוכה למקום של כבוד במורשת הפסיקה העברית. יתרה מכך: מדינת ישראל מהווה ביתו הלאומי של העם היהודי אשר היה קורבן לפרעות, לרדיפות ולעלילות דם: הוקעת קבוצה מסוימת (אלו שמתויגים כ'חולי נפש') מחגורת ההגנה אשר פורשת השיטה הדמוקרטית על אזרחיה, (ואשר לפיה: אדם חף מפשע עד שהוכח אחרת), אינה עולה בקנה אחד עם ערכי מדינת ישראל כמדינה יהודית, במובן של היותה בית לאומי לעם שסבל באופן שיטתי מאפליה ממוסדת על-רקע הסטריאוטיפים שהופנו כלפיו: האפליה הממוסדת כלפי אנשים המוגדרים כ'חולי נפש' בחוק החרוט, (לעומת עבריינים מורשעים בעבירות קשות כגון אונס, רצח וכו', אשר להם עומדת חזקת החפות כל עוד אשמתם לא הוכחה מעבר לכל ספק סביר), נובעת מתוך הסטראוטיפ של "מסוכנותם" הדמונית, כביכול, של מי שהוגדרו כ'חולי נפש'.

האם החוק לטיפול בחולי נפש, התשנ"א – 1991 הינו לתכלית ראויה? חוק זה, אשר נמצא בשדה נורמטיבי של מדינה דמוקרטית, בו אין שוללים חירות של אדם אלא בתנאים מאוד מצומצמים (יסוד סביר לחשד שנעברה עבירה, וזאת רק באם החשוד עלול לשבש הליכי משפט או לסכן את ביטחון הציבור, או במקרה של מאסר - לאחר שאדם הורשע בביצוע עבירה, מעבר לספק סביר, ראה ס' 13(א) וכן ס' 23(א) לחוק המעצרים) מאפשר שלילת חירות בפרוצדורה קלילה יחסית של מי שמתויגים כ'חולי נפש', וזאת מתוך הנחת יסוד מובלעת לפיה במי שמתויגים כ'חולי נפש' טמונה מסוכנות רבה יותר מאשר בשאר האוכלוסיה. יש לזכור כי לאורך ההיסטוריה אות הקין של 'מסוכנות' הוטלה על אוכלוסיות מוחלשות ומדוכאות חברתית, באופן שרירותי ופאסדו מדעי אשר הסתבר בדיעבד כנשען על אדנים "מדעיים" כושלים-מתודולוגית. התכלית של "הגנה על הציבור" מפני מי שמיוחסת לו באופן קטיגורי מסוכנות מזכירה אפליות פסולות מהעבר הרחוק, מאותם פרקים בהיסטוריה אשר אותם אנו רוצים לשכוח. כמו-כן התיוג באופן קטיגורי של קבוצה מסוימת כ'מסוכנת' מעלה ריח של משטרים רודניים אשר עורכים דמוניזציה ל"אחר", ואשר רודפים אותו בשל "מסוכנותו" (כך לדוגמא, בתקופת העבדות בארצות הברית, הפחד לשחרר את העבדים נבע, בין היתר, מן החשש שברגע שחרורם הלבנים יסבלו התפרצויות אלימות כ"נקמה").

האם ניתן להצביע על תכלית הנוספת של חוק לטיפול בחולי נפש, התשנ"א – 1991, והיא 'ריפוי'? קשה לכנות אקט כה ברוטלית של אלימות שלטונית כלפי הפרט, כליאתו בכוך והלעטתו בכוח בתרופות, תוך נקיטת אמצעים ברוטליים כלפיו (קשירה למיטה במקרה שהוא מסרב ליטול את התרופות, והזרקה בכוח של התרופות לגופו, תוך גרימת סבל נפשי וגופני לקורבן של אקט זה) כ"ריפוי". כאשר אנו מדברים על 'חדירה לגופו של אדם בניגוד לרצונו' (מה שמתרחש לרוב בבתי חולים לחולי נפש), מצד הצוות וכלפי הכלואים, האסוציאציה שעולה בתודעתנו, ובצדק, הינה של אינוס. שורה ארוכה של פסקי דין אשר עוסקים בעבירת האינוס שבץנתס' 345(א) לחוק העונשין, מתארים את הסבל הרב, ההשפלה הקשה והעלבון הצורב שהינם מנת חלקה של קורבן עבירת האינוס על שום שפלשו לגופה בניגוד לרצונה (גם אם הפלישה לא כללה בחובה גרימת חבלה פיזית, עדיין, עצם הפקעת האוטונומיה האישית מהווה "עלבון צורב אשר חותך את הנפש", כדברי השופט חשין בע"פ 115/00 אריק טייב נ' מדינת ישראל, פ"ד נד(3) 289). קשה להבין כיצד אקט זה, של פלישה בכוח לגוף, אשר הוכר בהקשר של גבר הפולש בכוח לגופה של אישה, כאחת החוויות הטראומטיות ביותר שאישה (וגם גבר, במידה שהוא מותקף מינית) יכולה לעבור, יכול להיתפס בעיני כל אדם סביר, בהקשר אחר כ"ריפוי" אך משום שהפולש בכוח מוגדר כ'רופא' והנפלש מתויג כ"משוגע". פלישה בכוח, היא פלישה בכוח . היא "דורסת את הרצון" ו"חותכת את הנפש" ו"רומסת את ה'אני'" (כדברי השופט חשין בפרשת טייב).

התנאי השלישי אשר מציבה פסקת ההגבלה, הינו תנאי המידתיות: תנאי המידתיות המתחלק לשלושה מבחני משנה, וזאת כפי שאלו הוגדרו בבג"צ 6055/95 שגיא צמח נ' שר הביטחון, פ"ד נג(5) 241: א. על האמצעי להתאים באופן רציונלי להשגת המטרה: יש לשאול באם אשפוז כפוי בבית חולים לחולי נפש, אקט אשר חורט טראומה כה קשה בנפש מי שמהווים קורבן לו, יכול להוות אמצעי רציונלי לריפוי הנפש? ב. יש לנקוט את אותו אמצעי, מקשת האמצעים אשר עומדים לרשות הרשות השלטונית, אשר פגיעתו בפרט פחותה: בהקשר זה יש לשאול האם לא קיימות שיטות טיפול אלטרנטיביות בנפש האדם, אשר אין בהן את מידת הברוטליות והאלימות המובנית בנפש הפרט אשר טמונה באשפוז כפוי? התשובה ברורה מאליה – לא חסרות אלטרנטיבות, אנושיות יותר, אלימות פחות. ג. "אם השימוש באמצעי החקיקתי גורם לפגיעה חמורה בזכות האדם, ואילו התועלת הצפויה ממנו לציבור היא מזערית, כי אז אפשר שהחקיקה חורגת מהמידה הדרושה" (מתוך פרשת צמח) – הפגיעה בזכויות אדם אשר מובנית בעצם הליך האשפוז הכפוי היא כה קשה וחמורה, ועולה לאין שיעור (כאמור לעיל) על הפגיעה בזכויותיהם של אסירים מורשעים בעבירות, שגם אם נניח לצורך העניין תועלת מסוימת בהליך זה, יש לשוקלה אל מול החריגה חסרת הפרופורציות מכל עיקרון יסוד חוקתי - שכן קשה להבין איך מה שנאסר לעולל לאסירים שהורשעו בדין, מותר לעולל לחפים מפשע (פלישה בכוח לגופם).

.
סיכום
חקיקת חוקי היסוד גררה אחריה מהפכה רבתי בכל הקשור לזכויות אסירים ולזכויות עצירים. גם אם עדיין יישום התוצאות של מפנה זה שבחקיקה ובפסיקה, ככל הנוגע לאסירים ולעצירים, אינו מורגש בפועל, הרי שמדובר בתהליך מתמשך, אשר תוצאותיו ניכרות לטווח הארוך.

הליך של הכרה בזכויות לקבוצת אוכלוסיה אחת, מוביל, בכמעט-תהליך-היסטורי מתבקש מאליו, להרחבה ולהכרה בזכויות של קבוצות נוספות אשר סבלו מהפרת זכויות בעלת אופי דומה. תהליכים שכאלו התרחשו בארצות הברית, אשר בה התנועה לזכויות האזרח משנות ה-60', הובילה כמעט באופן מתבקש לתהליך של שחרור הנשים בשנות ה-70', מה שהוביל לתהליך נוסף של תנועות זכויות-האדם ההומו-לסבית. בעוד שמדינות טוטליטריות הליך של שלילת זכויות מאוכלוסיה אחת, יוביל לרוב, תוך זמן מה, לרמיסת הזכויות של אוכלוסיות נוספות, גם כאלו שהסכינו קודם לכן בשתיקה עם שלילת זכויות של האוכלוסיות אשר זכויותיהן נשללו ראשונות, הרי שבמדינה דמוקרטית, הליך של קונסטיטואליזציה (קרי החלת ערכי היסוד של החוקה) כלפי קבוצה אחת, מביא בהכרח להרחבת זכויות היסוד גם על קבוצות אחרות. דומה שתהליך המשכי מתבקש מהמהפכה שהתחוללה בזכויות העצורים, הנאשמים והחשודים בעקבות חוקי היסוד, הינו תהליך דומה כלפי מי שמתויגים כ'חולי נפש' ואשר, במצב החוקי (והלא חוקתי) דהיום - זכויותיהם נרמסות.

תהליכים כאלו, של קונסיטטוליזציה של מצבה החוקי של קבוצה מסוימת אינם תהליכים אשר מתרחשים ביום אחד. מדובר בתהליכים מזדחלים, מתמשכים על פני שנים, אשר מתעצבים מפסיקת ביהמ"ש-עליון אחת למשנתה, תוך שהציבור עוסק, תוך-כדי, בהטמעת הגישה והרוח ה'חוקתית' החדשה.

אך הקרקע אשר מתוכה צומחים תהליכים כאלו הינה קרקע 'חוקתית'- קרי קרקע נורמטיבית של חברה אשר מכירה בזכויות היסוד, ובביהמ"ש עליון חזק אשר יגן עליהן מפני הכוח המובנה והרה-הפוטנציאל-להשחתה של הרשות השלטונית. ללא קרקע מוצקה, מחד-גיסא, של חוקי יסוד, ושמים איתנים מלמעלה - של בית המשפט עליון חזק אשר מהווה רוח-גבית לאותן זכויות יסוד, תהליכים אלו באטמוספרה החברתית נורמטיבית אינם יכולים להתרחש. גדיעת תהליך הקונסטיטוטליזציה של האטמוספירה הנורמטיבית ושל השיח הנורמטיבי של החברה הישראלית, מסכן את הפג העדין הזה, של תהליך ההכרה בזכויות היסוד במדינת ישראל, פג שללא האינקובטור של הספירה הנורמטיבית של שיח-זכויות היסוד - לא יוכל להתקיים. ללא בית המשפט עליון חזק עלולה לחול נסיגה קשה בכל הקשור לזכויות היסוד של מי שזכויותיהם כבר הושגו בעקבות המהפכה החוקתית (אסירים, נאשמים, חשודים, עצורים), והתהליך של קונסטיטוטליזציה של מי שטרם החל תהליך ההכרה בזכויותיו – ייגדע באיבו. אין זה דיבור תיאורטי גרידא. שורה של ידיעות עיתונאיות בשנים האחרונות חשפו מסכת קשה של אלימות פיזית כלפי כלואים במוסדות פסיכיאטרים (ראה לדוגמא: אטילה שומפלבי, אח התעלל פיזית ונפשית בחולי-נפש, בתוך עיתון 'ידיעות-אחרונות' האלקטרוני, 21.08.02). קשה שלא להבחין בין הקשר הסיבתי ההדוק בין האלימות הממסדית כלפי אותם אנשים, לבין האלימות היזומה של סגל במוסדות כלפיהם; כאשר החוק מצהיר על קבוצה מסוימת שהיא מחוץ לחוק (במובן החוקתי שלו), ושולל מקבוצה זו, בתוקף חוק (לא חוקתי) את זכותה על גופה, אין תימה שאחרים (כמו אותם אנשי סגל במוסדות אשר התעללו באנשים אלו) רואים בגוף זה הפקר, ומושא להתעללות. על כן, הדיבור על-זכויות-יסוד אינו תיאורטי גרידא, אלא מעשי.

קבוצה אשר מודרת מן השיח הדמוקרטי, סובלת גם מהתעללויות אשר נלוות להדרה משיח זכויות זה. המאמר לעיל המחיש בקצרה, בלבד, את אי-החוקתיות של החוק אשר מאפשר את אשפוזם בכפייה של אזרחים במדינת ישראל. דיון מעמיק בסוגייה זו דורש אולי מאמר נרחב, ואולי ספר. אין ספק שלא ניתן להקיף את כל הסוגיות הקשורות לכך במאמר קצר אחד; יחד עם זאת, בחרתי לדון בקצרה באי-חוקתיות החוק ובשלכות הקשות של אי-חוקתיות זו (הדרה של קבוצה שלמה מן הכלל, אשר החוקים של מדינת-שלטון דמוקרטית, חוק חלים עליו) תוך השוואת היעדר-זכויותיהם של מי שמתויגים כ'חולי-נפש' לזכויות הרבות שהוקנו לאסירים/עצירים/חשודים ונאשמים בעקבות המהפכה החוקתית, כדי להמחיש את חשיבותה של מהפכה חוקתית מתמשכת, ואת הפגיעה בחירויות הפרט המצפה לנו, אזרחים במדינת-ישראל, ללא בית המשפט עליון חזק.

קישורים:

יום רביעי, 22 ביולי 2009

חשד: עובדים בבי"ח זיו בצפת אנסו נער בן 13 שאושפז בכפייה במחלקה הפסיכיאטרית

22 ביולי 2009 - מדובר קטין בן 13 שחוזר מטיבט, במצב של מדיטצית יתר, אשר מומחים לרפואה טיבטית מכנים אותו "סוק לונג" והפסיכיאטרים "מצב פסיכוטי קטטוני". הוא מאושפז בכפייה מבלי שהוכרז נזקק, אשפוז שהופך להיות למורת רוחה של האם בחלוף מספר ימים שבהם היא נוכחת שמצבו בעקבות האשפוז אינו משתפר ואף להדרדר.
פקידת הסעד ובית משפט לנוער מרחיקים את האם מבית החולים, בין היתר משום התנגדותה לאישפוז הכפוי של בנה, ועקב טענותיה על הטיפול הלא ראוי שמקבל הקטין בבית החולים.

האם ערערה לבית משפט מחוזי. השופט יצחק עמית (קובץ החלטת בית המשפט) קבע כי לא ניתן להשאיר את הנער באשפוז כפוי וזאת היות ואשפוז כפוי זה אינו עוזר לו ואף מזיק לו, כאשר הפסיכיאטר מטעם המדינה טען כי יש להותיר את הנער באשפוז כפוי וזאת משום ש"אינו אוכל בכוחות עצמו" קבע השופט בפסקנות כי "אמו יכולה לסייע בהאכלתו בבית"
כשחזר הנער לביתו החל להתאושש וכעבור מספר ימים, התרשמה אימו על סמך התנהגותו ומשפטים שאמר כי נאנס במהלך אישפוזו הכפוי.
.

.
האם הגישה תלונה במשטרה על אונס בנה בבית חולים זיו בצפת

משטרת חיפה פתחה בחקירה בעקבות תלונה של האם. האם טענה בתלונה כי בנה נאנס על ידי עובדים בבית החולים. תנועת אומ"ץ, שמסייעת למשפחה, פנתה היום (רביעי) לשר לביטחון פנים יצחק אהרונוביץ' ולסגן שר הבריאות יעקב ליצמן וביקשה מהם לבצע חקירה יסודית ומהירה של התלונה.

אומ"ץ פנתה בדרישה לשר לביטחון פנים וסגן שר הבריאות לפתוח בחקירה

במשטרת חיפה אישרו את דבר הגשת התלונה וציינו כי הנושא נמצא בחקירה. יו"ר הנהלת אומ"ץ, אריה אבנרי, כתב לאהרונוביץ' ולליצמן: "תנועת אומ"ץ טיפלה בשבועות האחרונים בפרשה זו והיו לה אספקטים חמורים, ביניהם אשפוז בכפייה מבלי שהנער הוכרז כקטין נזקק ותוך חשד לביצוע עבירות נוספות על המנהל התקין, במהלך הטיפול הרפואי והמשפטי של הרופאים שטיפלו בנער".

בסיום מכתבו לשר לביטחון פנים ולסגן שר הבריאות, מדגיש אבנרי כי "תנועת אומ"ץ רואה בחומרה רבה את החשדות האחרונים ותובעת לנקוט בכל הצעדים הדרושים על מנת להביא לכך שהחקירה תהיה יסודית ומהירה. אם אמנם יתברר שיש ממש בחשדות, יש למצות את הדין עם העובדים שהתעללו בנער חסר הישע".

בית חולים זיו בצפת מתחמק

מבית החולים זיו נמסר כי "הבדיקה האמורה שדווחה כי התבצעה בנער, בוצעה על פי הנטען שמונה ימים לאחר ששוחרר הנער מאשפוז במרכז הרפואי זיו ולא היה באחריותנו. תמוהה בעיננו הקביעה הנחרצת, כי האירוע הנטען התרחש במהלך האשפוז על ידי עובדי המרכז הרפואי. לאחר קבלת התלונה דיווחנו על התלונה כחוק למשרד הבריאות ולמשטרת ישראל. ונקיים שיתוף פעולה מלא עם משטרת ישראל בחקירתה את מקרה התלונה".
.
קישורים:

יום שבת, 11 ביולי 2009

משרד החינוך – ירידה בזכאים לבגרויות ו"הטיפולים התרופתיים"

יולי 2009 - המאמר: "מחנכת תחת השפעת ריטלין" , משה שלם , NEWS1

בשבוע החולף פרסם משרד החינוך נתונים לפיהם שיעור התלמידים הזכאים לתעודת בגרות ירד מ-46.3% בשנת 2007 ל-44.4% בשנת 2008. מדובר בירידה מתמשכת, בתוך ארבע שנים ירד שיעור התלמידים הזכאים לתעודת בגרות מ-49.2% ל-44.4%.
תוצאות מבחני מיצ"ב השנתיים, שפרסם משרד החינוך בדצמבר 2008 הציגו גם הם תמונה לא מעודדת באשר לרמת התלמיד הישראלי: הישגיהם של תלמידי חטיבות הביניים באנגלית, עברית ומדעים נמוכים, ובמתמטיקה – נמוכים במיוחד, כאשר הציון הממוצע עמד על 44.1 בלבד.
בדצמבר 2008 המשיכו תלמידי ישראל להפגין הישגים נמוכים במבחנים הבינלאומיים במתמטיקה ובמדעים ולהשתרך אחרי מדינות אחרות. נתונים של דירוג "טימס", המבחן הבינלאומי לבדיקת הישגי התלמידים במתמטיקה ובמדעים, גילה כי תלמידי ישראל הידרדרו בדירוג.

לכאורה אמורה הייתה להיות עליה משמעותית בהישגי התלמידים. הפרעת הקשב ריכוז של התלמידים (ADHD) מטופלת מספר שנים באמצעות "טיפול תרופתי". ישנה עליה מתמדת של עשרות אחוזים מידי שנה של מכירת ריטלין בארץ. בחמש השנים האחרונות הצריכה גדלה כמעט פי 3, מ- 90 ק”ג בשנת 2002 ל – 260 ק”ג בשנת 2006. מדובר ברבבות ילדים הצורכים את התרופה.
בנוסף חל גידול של עשרות אחוזים מידי שנה במסלול הטיפול לבריאות הנפש האמבולטורי, 9,163 ילדים ובני נוער בשנת 2006 שטופלו במרפאות אלו, לעומת 10,955 בשנת 2007.
לדברי הורים, רבים מהם סובלים מלחץ עצום של מערכת החינוך לשלוח את ילדיהם לאבחונים נוירולוגיים ופסיכיאטרים
הטמעת הטיפולים הפסיכיאטריים באוכלוסיית הילדים והנוער, לא הביאה לעליה המיוחלת בהישגי התלמידים במערכת החינוך.
.
הברירה הטבעית - גברת ריטה - שיר מחאה על סמים פסיכיאטריים לילדים

.
חברות התרופות לעומת זאת נהנות מנתח שוק חדש: ילדי ישראל הצורכים תרופות פסיכיאטריות. הטיפול התרופתי הפסיכיאטרי בניגוד לטיפולים קליניים, הוא טיפול מתמשך לאורך שנים. תהליך האבחון הנו פשוט, בדיקה קצרה של פסיכיאטר, אין צורך בבדיקה קלינית. רווחיהן של חברות התרופות גדל.
מערכת החינוך הפכה להיות תלויה בריטלין ותתקשה לתפקד ללא התרופה. בנוסף יש לריטלין ודומיו תופעות לוואי העלולות להיות קטלניות במקרים מסוימים.

תופעה דומה קיימת במערך הרווחה. פקידי הסעד, אשר בתי המשפט רואים את המלצותיהם כסוף פסוק, מוציאים מידי שנה בין 8,000 ל-10,000 ילדים לסידור חוץ ביתי. ישראל היא השיאנית בעולם המערבי בהוצאת ילדים מהבית.
לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בישראל חיים כ- 2,340,000 ילדים. כ- 330,000 מהילדים מוגדרים כילדים בסיכון, מתוכם 200,000 נמצאים בפיקוח משרד הרווחה. כלומר כל ילד עשירי בישראל הוא בפוטנציאל להרחקה מביתו ומשפחתו.
מסגרות ההשמה החוץ ביתית הפרטיות צומחות ופורחות, לעומתן המשפחות, וילדיהן שהוצאו מהבית, שעולמם חרב. בוגרי מסגרות ההשמה החוץ ביתית נחשבים לאוכלוסייה רגישה. ידוע, כי פעמים רבות ילדים מורחקים מביתם, עקב העדר שירותים קהילתיים ראויים.

מוטב כי מערכות החינוך והרווחה ישתמשו בפתרונות רדיקלים ויקרים של טיפולים פסיכיאטריים, והשמה חוץ ביתית, רק במקרים הקיצוניים ביותר, שאין ברירה אחרת, שהרי קיים ספק רב בתועלת פתרונות אלו, אך הסיכון בהם גבוה מאוד.

קישורים:

יום רביעי, 8 ביולי 2009

ראשית דרכי הפעולה של הפסיכיאטריה והרווחה בארץ

דע/י, כי שירותי בריאות הנפש, ושירותי הרווחה חד הם. בשתי השיטות האבחון הינו סוביקטיבי על סמך חוות דעת של פסיכיאטר או של פקיד הסעד. בתי המשפט מאשרים את הטיפול באופן אוטומטי, ע"פ המלצות המאבחנים. לשירותים אלו מאפיינים רבים משותפים: חיסיון, טיפול כפייתי המשאיר צלקות לאורך שנים למטופל ומשפחתו, העדר פיקוח חיצוני בלתי תלוי על הטיפול, העדר מעקב ופרסום נתונים סטטיסטיים על הצלחת הטיפול, תיאוריות שונות המשתנות בזמן ובמקום ללא הרף, ועוד ..

במאמר "עצבים רופפים" מוסף "הארץ" מאי 2009, סוקר יותם פלדמן מחקר שערכה ההיסטוריונית ד"ר רקפת זלשיק על תולדות הפסיכיאטריה והרווחה בארץ, בתקופת המנדט ולאחר קום המדינה, החושף את דרכי הפעולה, והמדיניות.

אימוץ תאוריות מפוקפקות שלא הוכיחו עצמן -"הנדסה חברתית"
בשנת 1944 נשא הפסיכיאטר קורט לוינשטיין הרצאה בכינוס של "איגוד רופאי העצבים והרוח" בתל אביב, ובה המליץ למנוע מבעלי הפרעות נפשיות ונוירולוגיות שונות, להביא צאצאים לעולם. ... במסגרת תחום מדעי להשבחת החברה האנושית שנקרא "אויגניקה". בשנות השלושים שימשו אמצעים אלה את הנאצים בשלבים הראשונים של תכניתם להשבחת הגזע הארי. לוינשטיין היה מודע, כמובן, למטען הפוליטי המפוקפק שהתלווה להצעותיו, אך לשיטתו אפשר היה לזקק מתוך השימוש האידאולוגי של הנאצים באויגניקה את יסודותיה המוצקים והמועילים.
מחקר שערכה ההיסטוריונית רקפת זלשיק על תולדות הפסיכיאטריה בארץ, בתקופת המנדט ולאחר קום המדינה, מראה כי לוינשטיין לא היה חריג, וכי תפיסות של "הנדסה חברתית" המבוססות על האויגניקה היו נחלת הזרם המרכזי של הפסיכיאטריה כאן משנות השלושים ועד לשנות החמישים.

יצירת סטיגמות על קבוצות שלמות באוכלוסיה לפי מוצאן
כך, למשל, הפסיכיאטר אברהם רבינוביץ' שעבד במוסד "עזרת נשים" בירושלים ואחר כך כרופא אחראי על מוסד לחולי נפש בבני ברק, הפריד בדיווחיו בין החולים בשנים 1291-1928 בין כלל המאושפזים לבין היהודים ממוצא בוכרי, גיאורגי ופרסי, שאותם הגדיר "גזעים פרימיטיביים" והסביר מדוע הם לוקים פחות במחלות נפש: "הכרתם, בעלת התוכן הדל, אין לה תביעות מיוחדות כלפי החיים, והיא נכנעת באופו עבדותי לתנאים החיצוניים ומשום כך אינה נכנסת בהתנגשות ונותנת אחוז יחסי קטן מאוד של מחלות תפקודיות במערכת העצבים ובייחוד במחלות הרוח".

שילוב בין תיאוריות "מדעיות" לצרכים כלכליים, פוליטיים, סוציאליים
עמדותיהם של הפסיכיאטרים תאמו את מטרותיה של התנועה הציונית, שנקטה אז מדיניות קליטה סלקטיווית. "האויגניקה הייתה חלק מתפיסת הלאום של רוב הפסיכיאטרים", אומרת זלשיק. "התפיסה היא שצריך עם בריא כדי לממש את החזון הציוני בארץ. היה בזה גם שיקול כלכלי חזק - העדיפו למנוע מאנשים שנתפסו כנטל על החברה להביא ילדים לעולם, גם הומוסקסואלים, ופריג'ידיות נחשבו סוג של נטל".

אימוץ שיטות טיפול בלתי הולמות לאורך עשרות שנים
הפסיכיאטר ארנולד קוצ'ינסקי, למשל, טען ב- 1938 בכתב העת "הרפואה" כי ממצאיו של מפקד חולי הנפש בישראל צריכים לשמש בעיקר "יסוד לאמצעי העזר לשם השבחת הגזע". זלשיק טוענת כי תפיסות אלו, כמו גם הנחות שגויות ומזיקות אחרות שעליהן הושתתה הפסיכיאטריה הישראלית בשנותיה הראשונות, הביאו לאימוצן של שיטות טיפול בלתי הולמות ולעיתים אף אכזריות, שהשפעותיהן על מערכת בריאות הנפש הישראלית שרירות עד היום.

הפיכת בעיה חברתית, סוציאלית, לבעיה רפואית
ספרה "עד נפש" (הוצאת הקיבוץ המאוחד) מתארת זלשיק את תולדותיה של הקהילה הפסיכיאטרית בארץ, שהחלה להתגבש בשנות השלושים, עם בואם של עשרות פסיכיאטרים יהודים ממדינות דוברות גרמנית, בעקבות עליית הנאצים לשלטון. ... "רופאים יהודים ולא-יהודים נטו לחשוב שיהודים נוטים לחלות במחלות נפש יותר מאשר אחרים", אומרת זלשיק. "הוויכוח היה אם זה בגלל גזע, או גורמים סביבתיים: היהודים אמרו שיהודים סובלים ממחלות נפש כי הם עברו סבל ופוגרומים והם חיים בערים שיש בהן יותר מתח מאשר באזור כפרי. הלא-יהודים הגיעו לאותה מסקנה, אך התבססו על טענה שהיהודים שונים ביולוגית וגנטית". זלשיק טוענת שהשאלה אם זה נכון אינה רלוונטית להיסטוריון. "מה שרלוונטי זה שהמיעוט היהודי, בעיקר בגרמניה, הפך מבעיה חברתית לבעיה רפואית".

שימוש בתיאוריות של עליונות קבוצות אוכלוסיה על קבוצות אחרות
הפסיכיאטרים היהודים לא ויתרו עם עלייתם ארצה על התפיסות שעליהן חונכו, אלא רק התאימו אותן למצב שהשתנה. "אם באירופה הנטייה לחלות במחלות נפש העידה על נחיתות של היהודים", אומרת זלשיק, "אז בפלשתינה היא העידה על עליונות של החלוצים על פני יהודי הישוב הישן. הפסיכיאטרים אמרו שהחלוצים באו מהציוויליזציה, ושאנשים מתורבתים סובלים ממחלות נפש רבות יותר מאנשי הישוב הישן שחיו בסביבה כפרית". הפסיכיאטרים טענו עוד, שהחלוצים נוטים לפתח מחלות נפש בשל עצם המתח שגורמת ההגירה, וגם בגלל גילם הצעיר (בין 20 ל-30), שידוע כמועד להפרעות נפשיות.

המטפל רואה את טובת כלל האוכלוסייה על פני טובת המטופל
"יש הבדל בין מרפאה רגילה לבין מרפאה אויגנית מהסוג שהקימו כאן", אומרת זלשיק. "כשאתה בא למרפאה רגילה, המטרה היא להבריא אותך או לתת לך כלים לסבול פחות. כשאתה מגיע למרפאה אויגנית יש שיקולים נוספים שפועלים: המטפל מנסה להבריא את העם היהודי, ליצור אנשים חזקים פיזית, בעלי עצבים עמידים שיוכלו לממש את החזון הלאומי. בגלל שהמניעה היא מרכיב מאוד חשוב, אז כשנולד למשל ילד נכה, מנסים לשכנע את ההורים לא להיכנס שוב להריון".

רופאים ממליצים על שימוש באמצעי תעמולה לקידום רעיון ההנדסה החברתית
הפנייה לשיטות אויגניות לא היתה ייחודית לפסיכיאטרים. גם רופאים אחרים בארץ, כולל בכירים בממסד הבריאותי, ניסו לאמץ שיטות אלו. אחד הבולטים שבהם בתקופת המנדט היה ד"ר יוסף מאיר, שכיהן במשך כ-30 שנה כיו"ר קופת חולים כללית ועל שמו קרוי בית החולים מאיר בכפר סבא. ב-1934 פירסם ד"ר מאיר בעמוד הראשון של "האם והילד", מדריך להורים שערך בהוצאת קופת חולים, את הדברים הבאים:
"מי רשאי להוליד בנים? בחיפושי תשובה נכונה על השאלה הזאת עוסקת האויגניקה, המדע לשיפור הגזע ולשמירה עליו מהתנוונות. צעיר עדיין מדע זה, אך תוצאותיו החיוביות כבר גדולות וחשובות (...) האין חובתנו לדאוג שיהיו לעמנו בנים בריאים ושלמים בגוף ונפש?" ועוד כתב שם ד"ר מאיר: "בשבילנו יש ל'אויגניקה' בכלל, ולשמירה מהעברת מחלות תורשתיות בפרט, ערך עוד יותר גדול מליתר העמים! ... הרופאים, אנשי הספורט והעסקנים הלאומיים צריכים לעשות תעמולה רחבה לרעיון: אל תולידו ילדים אם אינכם בטוחים שיהיו בריאים בגוף ובנפש!"

השבחת העם היהודי באמצעות בקרה על הילודה
הניסיונות להשביח את הגזע היהודי באמצעות בקרה על הילודה נמשכו אחרי הקמת המדינה ואל תוך שנות החמישים, ובאוגוסט 1952 אף התקבלה בקונגרס העולמי של הרופאים היהודים החלטה להקים מוסד מדעי לבעיות האויגניקה בישראל. המוסד לא הוקם בסופו של דבר; באותה תקופה כבר החלו לזנוח את התפיסות האויגניות, לאחר שהוכחו ההנחות השגויות שבבסיסן ואולי גם בזכות הגידול והגיוון בממסד הפסיכיאטרי.

שיקולים זרים בטיפול נפשי הגורם נזק לניצולי השואה - דאגה לקופת המדינה
זלשיק הגיעה למסקנה כי במקום לנצל את ההזדמנות להתבוננות קרובה בניצולים, ולהכרה בסבלם הנפשי, הפסיכיאטרים ראו את עצמם בעיקר כשומרי סף של קופת המדינה, ומיעטו להכיר בנזקים שנגרמו לניצולים. אף כשהכירו בנזקים נפשיים, הם נטו להעניק להם אחוזי נכות נמוכים. הפסיכיאטר קורט בלומנטל אף טען כי רבים מהניצולים מתחזים לחולים, כשכתב ב-1953 על "נוירוזת התגמולים" או "נוירוזה תכליתית", שמתאפיינת בניסיון להציג נזק גדול ככל האפשר כדי להגדיל את הפיצויים שיקבלו. הפסיכיאטר יוליוס באומץ, מנהל התחנה הירושלמית לבריאות הנפש, התריע על "נברוזה שאיפתית" והזהיר באומץ את עמיתיו כי אם לא ישימו קץ לתביעות כאלה מיד, מצבו של התובע יחמיר ויגיע לכדי "תלות אינפנטילית".

מסימני השיקולים הזרים - חוות דעת מיושנות, לקוניות ולא מקצועיות של המטפלים
"הפסיכיאטרים הישראלים בגדו בתפקיד שלהם כשהחליטו לדאוג לקופת המדינה יותר מאשר למטופלים", אומרת זלשיק. "כשהגיעו אליהם אנשים שהתלוננו על סיוטים הם אמרו להם שהם מתחזים. פסיכיאטר גרמני שראיינתי סיפר שהזדעזע מחוות הדעת שקיבל מהמטפלים הישראלים. הוא אמר שהן היו כל כך מיושנות ולא מפורטות, שהן פשוט הזיקו למטופלים. התפיסות שעליהן הם התבססו, לפיהן טראומה לא גורמת לשינוי אישיות ארוך טווח, נחשבו מיושנות גם בגרמניה באותן השנים".

אימוץ גישות טיפול משיקולים זרים - מרפאות פרטיות
סיבה נוספת לאימוצה של גישת טיפול זו נעוצה לדעת זלשיק במעמדם של הפסיכיאטרים עצמם. "לפסיכיאטרים שבאו מגרמניה היו תפיסות שונות למדי מאלה של הממסד הציוני המזרח-אירופי ששלט במערכת הבריאות", היא אומרת. "רבים מהם גם לא עברו התמחות, ולא היתה התלהבות לקלוט אותם בממסד הרפואי. במקום לשלב אותם במוסדות פסיכיאטריים ציבוריים, נתנו להם לפתוח מוסדות פרטיים. אחרי שהממשלה גילתה שהחזקת מטופל במוסדות אלה זולה יותר מהחזקתו של מטופל במוסדות הבריאות הציבוריים, היא עודדה את הקמתם ואת הטיפול בפגועי הנפש במסגרתם".
ד"ר מוטי מרק, שהיה ראש מחלקת שירותי הנפש במשרד הבריאות בשנים 1991-1996 ו-1999-2001, הביא לסגירתם של המוסדות הללו ולהעברת המאושפזים בהם - על פי מצבם - למוסדות ממשלתיים, להוסטלים או לטיפול קהילתי. הוא עדיין נרגש כשהוא מספר כיצד הזדעזע כשנתקל בהם לראשונה: "יצרו מערכת בריאות נפרדת לחולי נפש. גיליתי שיש מקומות שקוראים להם בתי חולים והם זהים לבתי מחסה בארצות הברית. הם קמו מחוץ לערים הגדולות בכל מקום שהיה בו קסרקטין עזוב, או בית כלא נטוש, ושם שמו את החולים עם המצוקה הבוערת ביותר".
"בכל מקום עזוב מצא משרד הבריאות פתרונות אקס-טריטוריאליים, שהיו מין בתי חולים טוטליים, עם רופא או נוירולוג מסייע, שניסו לתת טיפול מלא לאנשים שסבלו מבעיות שונות ומגוונות - מצוקה, בדידות, דיכאון פוסט טראומטי, אבל גם למשל בעיות תזונה ומעיים. ב-91' ראיתי במוסד 30-40 אנשים שוכבים בחדר ענק בתנאים מאוד ירודים. לא ידעתי שקיימים דברים כאלה בישראל".

אימוץ מהיר ובהתלהבות טיפולים גופניים קשים - אי לקיחת אחריות בתוצאות ויצירת עיוות מתמשך
הפסיכיאטרים בארץ, כעמיתיהם באירופה ובארצות הברית, החלו בסוף שנות השלושים להרבות בניתוחי לובוטומיה כמו גם בטיפולים "סומאטיים" (גופניים) אחרים, כהלם חשמלי (בלי הרדמה) והזרקת אינסולין שגרמה לשוק היפוגליקמי ולתרדמת זמנית, עמוקה או קלה, של המטופל. טיפולים אלה, כותבת זלשיק, "נחשבים כיום מזיקים, רדיקליים, ובלתי הומניים וקשה להבין ולקבל את השימוש בהם... הפסיכיאטרים בארץ אימצו במהירות ובהתלהבות את התרפיות הסומאטיות, כמו במדינות אחרות. כאשר תוצאות התרפיה שביצעו הפסיכיאטרים המקומיים לא היו משביעות רצון, הם תלו זאת בחוסר הניסיון ביישום התרפיה, באבחון שגוי או באופי מחלתו של המטופל, אך לעולם לא בחוסר יעילותה של התרפיה עצמה".

שיקולים זרים - עובדת סוציאלית ממליצה לראש העיר תל אביב טיפול הלם חשמלי זול תחת חסותה
הטיפול בהלם חשמלי, שהיה זול משמעותית מאינסולין, עורר כאן אף הוא התלהבות. עובדת במחלקה לטיפול הסוציאלי בעיריית תל אביב המליצה בחום לראש העיר, ישראל רוקח, לשקול מימון של הטיפול לחולי סכיזופרניה שהיו תחת חסותה. "מתברר שאפשר לעשות ניסיון של 'אלקטרו שוק'", כתבה העובדת, "העולה יותר בזול מאינסולין ואפשר לעשותו בבית החולים של 'עזרת נשים' בירושלים... הטיפול צריך להימשך כשלושה חודשים ואחר כך נעמוד בפני שתי אפשרויות: או שהחולים יבריאו לגמרי או שניווכח כי אין להם כל תיקון לכל ימי חייהם, ואז נצטרך להעבירם לבית החולים בבני ברק".

חוסר מקצועיות - טיפולים ללא הצדקה
"חלק מהטיפולים היו חסרי הצדקה לחלוטין - הטיפול באינסולין, למשל, היה מבוסס על שטויות מבחינה תיאורטית. חלק מההצדקה להשתמש בהם קשור למעמד של הפסיכיאטרים עצמם בתוך מקצוע הרפואה: בזמן שרופאים בתחומים אחרים הציגו הישגים מרשימים ותגליות, הפסיכיאטרים נתקעו עם חולים כרוניים שלא הגיבו לשום טיפול. בעצם הם ידעו מעט מאוד על המחלות 'שלהם', ולא ידעו להביא הוכחות להצלחה כלשהי. מבחינתם היה עדיף לעשות משהו מאשר לא לעשות כלום. מעבר לזה, חלק מהטיפולים מעלים שאלות מוסריות קשות: לובוטומיה משנה את האישיות באופן בלתי הפיך. זה לא היה רק טיפול שגוי. זה הליך רדיקלי שהפך אנשים לזומבים".

קישורים:

יום ראשון, 5 ביולי 2009

תולדות הפסיכיאטריה והרווחה בישראל - אויגניקה, לובוטומיה, טיפול בהלם חשמלי, הנדסה חברתית, ועוד

המאמר "עצבים רופפים" מוסף "הארץ" מאי 2009, יותם פלדמן. (או בראשיתה של הפסיכיאטריה בישראל עוד דיברו על השבחת גזע וזילזלו בניצולי שואה , יותם פלדמן , הארץ)

הפסיכיאטרים היהודים שבאו מגרמניה בשנות ה-30 הביאו איתם את התורה האויגנית על השבחת הגזע, והנהיגו טיפולים קשים בהלם חשמלי, הזרקת אינסולין ואף לובוטמיה. בשנות ה-50 הם זילזלו בבעיות נפשיות של ניצולי השואה והאשימו אותם בסחטנות. מחקר חדש חושף פרק אפל על ראשית ימי הענף בארץ.

בשנת 1944 נשא הפסיכיאטר קורט לוינשטיין הרצאה בכינוס של "איגוד רופאי העצבים והרוח" בתל אביב, ובה המליץ למנוע מבעלי הפרעות נפשיות ונוירולוגיות שונות, להביא צאצאים לעולם. האמצעים שהציע - איסור נישואים, מניעת הריון, הפסקת הריון, ועיקור - היו מקובלים באירופה ובארצות הברית בעשורים הראשונים של המאה העשרים, במסגרת תחום מדעי להשבחת החברה האנושית שנקרא "אויגניקה". בשנות השלושים שימשו אמצעים אלה את הנאצים בשלבים הראשונים של תכניתם להשבחת הגזע הארי. לוינשטיין היה מודע, כמובן, למטען הפוליטי המפוקפק שהתלווה להצעותיו, אך לשיטתו אפשר היה לזקק מתוך השימוש האידאולוגי של הנאצים באויגניקה את יסודותיה המוצקים והמועילים.

מחקר שערכה ההיסטוריונית רקפת זלשיק על תולדות הפסיכיאטריה בארץ, בתקופת המנדט ולאחר קום המדינה, מראה כי לוינשטיין לא היה חריג, וכי תפיסות של "הנדסה חברתית" המבוססות על האויגניקה היו נחלת הזרם המרכזי של הפסיכיאטריה כאן משנות השלושים ועד לשנות החמישים. הפסיכיאטרים היהודים בארץ לא היו היחידים שניסו להפריד בין מדע האויגניקה, המועיל לדעתם, לבין השימוש שעשו בו הנאצים. אבל הייחוד שלהם היה שהם למדו את יסודות התיאוריה בגרמניה, ישירות מפי המדענים שגייסו את האויגניקה להצדקת העיקור של חולי נפש, מפגרים, ונכים גרמניים, ואחר כך להצדקת השמדתם. כעבור שנים אחדות השתמשו מדענים אלה באותם נימוקים להצדיק השמדתם של היהודים.

מרבית הפסיכיאטרים היהודים הלכו בעקבות עמיתיהם הגרמנים גם בהתייחסותם אל היהודים כגזע. הפסיכיאטרים הסתמכו על תפיסת הגזע שהתפתחה באירופה, אומרת זלשיק. עם זאת, בהגיעם ארצה נתקלו ביהודים מסוגים שונים והחלו להבדיל בין גזעם של יהודי אירופה, לבין זה של היהודים הספרדים והמזרחיים. כך, למשל, הפסיכיאטר אברהם רבינוביץ' שעבד במוסד "עזרת נשים" בירושלים ואחר כך כרופא אחראי על מוסד לחולי נפש בבני ברק, הפריד בדיווחיו בין החולים בשנים 1291-1928 בין כלל המאושפזים לבין היהודים ממוצא בוכרי, גיאורגי ופרסי, שאותם הגדיר "גזעים פרימיטיביים" והסביר מדוע הם לוקים פחות במחלות נפש: "הכרתם, בעלת התוכן הדל, אין לה תביעות מיוחדות כלפי החיים, והיא נכנעת באופו עבדותי לתנאים החיצוניים ומשום כך אינה נכנסת בהתנגשות ונותנת אחוז יחסי קטן מאוד של מחלות תפקודיות במערכת העצבים ובייחוד במחלות הרוח".

עמדותיהם של הפסיכיאטרים תאמו את מטרותיה של התנועה הציונית, שנקטה אז מדיניות קליטה סלקטיווית. "האויגניקה הייתה חלק מתפיסת הלאום של רוב הפסיכיאטרים", אומרת זלשיק. "התפיסה היא שצריך עם בריא כדי לממש את החזון הציוני בארץ. היה בזה גם שיקול כלכלי חזק - העדיפו למנוע מאנשים שנתפסו כנטל על החברה להביא ילדים לעולם, גם הומוסקסואלים, ופריג'ידיות נחשבו סוג של נטל".

הפסיכיאטר ארנולד קוצ'ינסקי, למשל, טען ב- 1938 בכתב העת "הרפואה" כי ממצאיו של מפקד חולי הנפש בישראל צריכים לשמש בעיקר "יסוד לאמצעי העזר לשם השבחת הגזע". זלשיק טוענת כי תפיסות אלו, כמו גם הנחות שגויות ומזיקות אחרות שעליהן הושתתה הפסיכיאטריה הישראלית בשנותיה הראשונות, הביאו לאימוצן של שיטות טיפול בלתי הולמות ולעיתים אף אכזריות, שהשפעותיהן על מערכת בריאות הנפש הישראלית שרירות עד היום.

האגודה להיגיינה רוחנית
בספרה "עד נפש" (הוצאת הקיבוץ המאוחד) מתארת זלשיק את תולדותיה של הקהילה הפסיכיאטרית בארץ, שהחלה להתגבש בשנות השלושים, עם בואם של עשרות פסיכיאטרים יהודים ממדינות דוברות גרמנית, בעקבות עליית הנאצים לשלטון. לפי מחקרה, פעלו בארץ עד סוף שנת 33' שלושה פסיכיאטרים בלבד, וכ- 70 לקראת סוף מלחמת העולם השניה. פסיכיאטרים אלה הושפעו מהנחות היסוד ומהממצאים של המחקר המקיף שנעשה בארצות הולדתם על הפרעות נפש ייחודיות ליהודים, שהיה חלק מניסיונם של הגרמנים לפרש את "בעיית היהודים" בכלים ביולוגיים ורפואיים.

"רופאים יהודים ולא-יהודים נטו לחשוב שיהודים נוטים לחלות במחלות נפש יותר מאשר אחרים", אומרת זלשיק. "הוויכוח היה אם זה בגלל גזע, או גורמים סביבתיים: היהודים אמרו שיהודים סובלים ממחלות נפש כי הם עברו סבל ופוגרומים והם חיים בערים שיש בהן יותר מתח מאשר באזור כפרי. הלא-יהודים הגיעו לאותה מסקנה, אך התבססו על טענה שהיהודים שונים ביולוגית וגנטית". זלשיק טוענת שהשאלה אם זה נכון אינה רלוונטית להיסטוריון. "מה שרלוונטי זה שהמיעוט היהודי, בעיקר בגרמניה, הפך מבעיה חברתית לבעיה רפואית".

הפסיכיאטרים היהודים לא ויתרו עם עלייתם ארצה על התפיסות שעליהן חונכו, אלא רק התאימו אותן למצב שהשתנה. "אם באירופה הנטייה לחלות במחלות נפש העידה על נחיתות של היהודים", אומרת זלשיק, "אז בפלשתינה היא העידה על עליונות של החלוצים על פני יהודי הישוב הישן. הפסיכיאטרים אמרו שהחלוצים באו מהציוויליזציה, ושאנשים מתורבתים סובלים ממחלות נפש רבות יותר מאנשי הישוב הישן שחיו בסביבה כפרית". הפסיכיאטרים טענו עוד, שהחלוצים נוטים לפתח מחלות נפש בשל עצם המתח שגורמת ההגירה, וגם בגלל גילם הצעיר (בין 20 ל-30), שידוע כמועד להפרעות נפשיות.

אחד הפתרונות המרכזיים שהציעו הפסיכיאטרים היה הנדסה חברתית של הציבור היהודי בישראל, או בלשונם "היגיינה רוחנית". מרטין פפנהיים, שניהל בשנים 1921-1923 את המחלקה הנוירולוגית של בית החולים העירוני בוינה, ייצג עד עלייתו ארצה בשנות השלושים את הסניף האוסטרי בליגה הבינלאומית להיגיינה רוחנית - תנועה שנוסדה ב-1908 במטרה למגר את העוני, הפשיעה והתחלואה באמצעי מניעה דרסטיים. ב-1935 הקים פפנהיים, יחד עם ד"ר מרדכי ברכיהו, את הסניף הארצישראלי של האגודה.

אחד מטיעוניהם בזכות האויגניקה היה התועלת הכלכלית שתצמח מכך לישוב. פעילות האגודה נועדה, לפי פפנהיים, להקטין את "ההוצאות הבלתי-פרודוקטיוויות להחזקתם של הבלתי מוכשרים... המכבידות על תקציב האומה" ולהפנות את המשאבים לשמירה על בריאות האוכלוסייה העובדת.

הריונות בלתי רצויים

תפיסותיהם של פפנהיים וחבריו לאגודה יושמו באופן חלקי בשנות השלושים. בתל אביב וביפו הוקמו "תחנות עצה" ליהודים, שנועדו להדריך זוגות לפני החתונה ואחריה, כדי למנוע הריונות בלתי רצויים של בעלי מטען תורשתי "חולה". ב-1942 נשא הפסיכיאטר ארנולד קוצ'ינסקי הרצאה על "מדיניות האוכלוסים ופסיכופתולוגיה" בכינוס השני של החברה הנוירו-פסיכיאטרית. הוא סיפר לנוכחים כי מתוך 200 אנשים שבהם טיפל בתחנת ההיגיינה "בית שטראוס" בתל אביב, ל-48% היו "מחלות נפש" בעלות מרכיב תורשתי, אשר מוטב כי נושאיהן לא יביאו ילדים לעולם. "מחלות" אלו כללו קשת של בעיות - מנטיות אובדניות, דרך ליקויים בכושר העבודה ועד פריג'ידיות ובעיות בתפקוד המיני. בעקבות הממצאים ה"מדאיגים" הציע קוצ'ינסקי לערוך מפקד ארצי שימפה את נטייתם של תושבי הארץ לפתח מחלות נפשיות, כדי לקדם אמצעים להשבחת הגזע היהודי.

הפנייה לשיטות אויגניות לא היתה ייחודית לפסיכיאטרים. גם רופאים אחרים בארץ, כולל בכירים בממסד הבריאותי, ניסו לאמץ שיטות אלו. אחד הבולטים שבהם בתקופת המנדט היה ד"ר יוסף מאיר, שכיהן במשך כ-30 שנה כיו"ר קופת חולים כללית ועל שמו קרוי בית החולים מאיר בכפר סבא. ב-1934 פירסם ד"ר מאיר בעמוד הראשון של "האם והילד", מדריך להורים שערך בהוצאת קופת חולים, את הדברים הבאים:

"מי רשאי להוליד בנים? בחיפושי תשובה נכונה על השאלה הזאת עוסקת האויגניקה, המדע לשיפור הגזע ולשמירה עליו מהתנוונות. צעיר עדיין מדע זה, אך תוצאותיו החיוביות כבר גדולות וחשובות (...) האין חובתנו לדאוג שיהיו לעמנו בנים בריאים ושלמים בגוף ונפש?" ועוד כתב שם ד"ר מאיר: "בשבילנו יש ל'אויגניקה' בכלל, ולשמירה מהעברת מחלות תורשתיות בפרט, ערך עוד יותר גדול מליתר העמים! ... הרופאים, אנשי הספורט והעסקנים הלאומיים צריכים לעשות תעמולה רחבה לרעיון: אל תולידו ילדים אם אינכם בטוחים שיהיו בריאים בגוף ובנפש!"

"יש הבדל בין מרפאה רגילה לבין מרפאה אויגנית מהסוג שהקימו כאן", אומרת זלשיק. "כשאתה בא למרפאה רגילה, המטרה היא להבריא אותך או לתת לך כלים לסבול פחות. כשאתה מגיע למרפאה אויגנית יש שיקולים נוספים שפועלים: המטפל מנסה להבריא את העם היהודי, ליצור אנשים חזקים פיזית, בעלי עצבים עמידים שיוכלו לממש את החזון הלאומי. בגלל שהמניעה היא מרכיב מאוד חשוב, אז כשנולד למשל ילד נכה, מנסים לשכנע את ההורים לא להיכנס שוב להריון".

מלבד ייעוץ לזוגות נשואים, היתה גם תמיכה בניתוחי עיקור לחולי נפש. זלשיק מצאה מכתב מאת מזכיר העיר תל אביב, יהודה נדיבי, אל קצין הרפואי הראשי של ממשלת המנדט, המבקשו לדאוג לאשפוזה של חולת נפש בבית החולים הפסיכיאטרי בבית לחם, או שינחה לעקר אותה. החולה, שאושפזה בבית לחם, יצאה לחופשה וחזרה ממנה כשהיא בהריון. אנשי המשרד הסוציאלי בעירייה קבלו על ההוצאה הכספית שיגרום הריונה של האשה, ושאלו מדוע לא דאג בית החולים לעקר אותה.

ועדות לסלקציה רפואית

הפסיכיאטרים היהודים-גרמנים לא התכחשו לדמיון בין המלצותיהם למדיניות הנאצית שמומשה באותן שנים ממש. קורט לוינשטיין אף סיים הרצאה שנתן ב-1944 ב"איגוד רופאי העצבים והרוח" בציטוט מתוך דבריו של הפסיכיאטר והגנטיקן הגרמני הנס לוקסנבורגר, שהיה מעורב בחקיקה של אמצעים אויגניים ברייך השלישי וניסה למצוא הוכחות מדעיות למרכיב התורשתי במחלות נפש, כדי לקדם את יוזמות העיקור של השלטון. "אדם שאצלו לא הצליחו למנוע או לרפא מחלת רוח תורשתית", ציטט לוינשטיין, "מהווה סכנה גדולה לגזע באותה מידה שמהווה חולה רגיל בשיא סבלו... הפרופילאקסיה (מניעה) האויגנית היא הפרופילאקסיה היחידה והאידיאלית למחלות התורשת".

לוינשטיין הדגיש כי לוקסנבורגר אמר את הדברים לפני עליית הנאצים לשלטון, וכעמיתיו הפסיכיאטרים ניסה להבחין בין השימוש הנאצי לבין השימוש הציוני בתפיסות האויגניות. "הם טענו שמדובר במדע טוב, והנאצים עושים בו שימוש לרעה כשהם עושים היררכיה של גזעים ומשמידים עמים שלמים", אומרת זלשיק. "הם חשבו שמדובר באמצעי חשוב ויעיל להבראת האומה".

הניסיונות להשביח את הגזע היהודי באמצעות בקרה על הילודה נמשכו אחרי הקמת המדינה ואל תוך שנות החמישים, ובאוגוסט 1952 אף התקבלה בקונגרס העולמי של הרופאים היהודים החלטה להקים מוסד מדעי לבעיות האויגניקה בישראל. המוסד לא הוקם בסופו של דבר; באותה תקופה כבר החלו לזנוח את התפיסות האויגניות, לאחר שהוכחו ההנחות השגויות שבבסיסן ואולי גם בזכות הגידול והגיוון בממסד הפסיכיאטרי.

המוסדות הציוניים בארץ פיקחו על בריאותו של הציבור העברי גם באמצעות הגבלות על העלייה. בשנים 1918-1919 נפתחו משרדים ארצישראליים בארצות המוצא, והם סיננו את מבקשי העלייה. ב-1921 הוקמה המחלקה לעלייה, שנועדה למיין מועמדים להגירה ולטפל בהם עד לבואם לארץ. ועדות לסלקציה רפואית הוקמו באמצע שנות ה-20 במשרדים הארצישראליים, בנוסף לבדיקות שנערכו בנמלי הארץ ובמחנה ההסגר של שלטונות הבריאות המנדטוריים.

סלקציה זו נמשכה גם לאחר עליית הנאצים לשלטון בגרמניה. בסוף נובמבר 1933 פנתה הנרייטה סאלד, יו"ר "עליית הנוער", אל ד"ר גיאורג לנדאואר, מנהל המחלקה הגרמנית של הסוכנות, וביקשה ממנו להקפיד בבדיקה הרפואית של המועמדים לעלייה במשרד הארץ-ישראלי בברלין. זאת לאחר שיהודים קיבלו אישור עלייה, אך בגלל בעיות בריאות היו תלויים בארץ בשירותי הרווחה. דיווחים על כמה מקרים של חולי נפש שקיבלו אשרת עלייה למרות מצבם הבריאותי הוחלפו בין שלושת הגופים הקשורים להגירה מגרמניה: הוועד הלאומי, הוועד המאוחד לישוב יהודי גרמניה (שהוקם ב-1932) והמחלקה הגרמנית בסוכנות היהודית.

באופן רשמי הופסקה העלייה הסלקטיווית עם חקיקתו של חוק השבות ב-1950, שהכיר בזכותו של כל יהודי לעלות לישראל. אבל זלשיק גורסת כי במערכת הרפואה הישראלית נותרו שרידים של התפיסה האויגנית. "ישראל היא מעצמה של בדיקות לפני הריון והפלות", אומרת זלשיק. "עושים כאן הפלות על כל דבר כמעט, כולל פגמים אסתטיים כמו שפת ארנבת. האמירה שיש תינוקות שלא צריכים להיוולד היא חלק מתפיסה אויגנית".

המכה ה-82

האויגניקה, טוענת זלשיק, לא היתה התפיסה המפוקפקת היחידה שהביאו עמם הפסיכיאטרים היהודים מגרמניה. הם אימצו גם את האופן שבו תפסה הפסיכיאטריה הגרמנית את מושג הטראומה, ואת הטיפול שהעניקה לנפגעי הלם נפשי. "התפיסה הרווחת היתה זו שהתבססה במלחמת העולם הראשונה", היא מסבירה, "לפיה אם אין לך בעיות נפשיות תורשתיות - אתה בריא. לכן, אם יש לך סימנים של טראומה יותר מחצי שנה לאחר האירוע, אז או שאתה מתחזה, או שהיית חולה עוד לפני זה".

פסיכיאטרים רבים בארץ האמינו כי נפשם של יהודים עמידה יותר בזכות הרדיפות שחוו במשך ההיסטוריה. ב-1957 פורסם בכתב העת "ניב הרופא" מאמר של פישל שניאורסון על החיסון הנפשי של שארית הפליטה, שבו טען כי בקרב ניצולי השואה שעלו לישראל ישנם פחות חולי נפש מאשר בקרב ניצולים שהשתקעו במדינות אחרות. לטענת הפסיכיאטרים, התנאים בישראל - העדר האנטישמיות והשתתפות הניצולים בלחימה ובבניין האומה - מיטיבים את מצבם הנפשי. בהסתמך על כך, נטו הפסיכיאטרים להסביר חלק ניכר מהבעיות שעליהן התלוננו ניצולי שואה בקשיי הגירה ובבעיות תוך-משפחתיות, במקום לאבחן אותן כבעיות נפשיות ולנסות לטפל בהן.

ההתייחסות המבטלת להשפעתן של חוויות השואה באה לביטוי בתיקו של יהודי יליד רומניה, שאושפז ב-1955 במוסד טלביה כדי לברר אם הוא סובל מבעיה פסיכיאטרית. הוא אובחן כ"בעל אינטליגנציה גבולית, הבנה סוציאלית קלושה מאוד, אישיות אינפנטילית", הסובל מדיכאון, חרדה, אי-ביטחון ותוקפנות. "המטפלים", כותבת זלשיק בספרה, "פרשו את תולדות חייו של המטופל על פני שלושה עמודים, החל מילדותו ועד לתקופת האשפוז, אולם לתקופת המלחמה הקדישו את השורות הבאות בלבד: 'בשנת 1941, זמן מלחמת העולם, נלקח החולה למחנות העבודה ומאז הופרד ממשפחתו. במחנות לא סבל משום מחלות. אחרי שחרורו ממחנות הריכוז בשנת 1945 חזר לרומניה והתברר לו שכל משפחתו הושמדה'".

אופן התייחסותם של הפסיכיאטרים לטראומת הניצולים קיבל משנה חשיבות ב-1952, עם החתימה על הסכם השילומים בין גרמניה לישראל. לפי החוק שהתקבל בגרמניה, ניצולים זכאים לתבוע פיצויים על נזקים שגרמו להם רדיפות הנאצים. הפסיכיאטרים הישראלים התבקשו לכתוב חוות דעת לתביעות הפיצויים מגרמניה. ניצולים שלא היו בעבר אזרחי גרמניה, או שלא השתייכו למעגל התרבות הגרמנית, היו זכאים לתבוע קצבת נכות ממשרד האוצר הישראלי ומהמוסד לביטוח לאומי, וגם לשם כך נזקקו לחוות דעת רפואיות.

זלשיק הגיעה למסקנה כי במקום לנצל את ההזדמנות להתבוננות קרובה בניצולים, ולהכרה בסבלם הנפשי, הפסיכיאטרים ראו את עצמם בעיקר כשומרי סף של קופת המדינה, ומיעטו להכיר בנזקים שנגרמו לניצולים. אף כשהכירו בנזקים נפשיים, הם נטו להעניק להם אחוזי נכות נמוכים. הפסיכיאטר קורט בלומנטל אף טען כי רבים מהניצולים מתחזים לחולים, כשכתב ב-1953 על "נוירוזת התגמולים" או "נוירוזה תכליתית", שמתאפיינת בניסיון להציג נזק גדול ככל האפשר כדי להגדיל את הפיצויים שיקבלו. הפסיכיאטר יוליוס באומץ, מנהל התחנה הירושלמית לבריאות הנפש, התריע על "נברוזה שאיפתית" והזהיר באומץ את עמיתיו כי אם לא ישימו קץ לתביעות כאלה מיד, מצבו של התובע יחמיר ויגיע לכדי "תלות אינפנטילית".

"הפסיכיאטרים הישראלים בגדו בתפקיד שלהם כשהחליטו לדאוג לקופת המדינה יותר מאשר למטופלים", אומרת זלשיק. "כשהגיעו אליהם אנשים שהתלוננו על סיוטים הם אמרו להם שהם מתחזים. פסיכיאטר גרמני שראיינתי סיפר שהזדעזע מחוות הדעת שקיבל מהמטפלים הישראלים. הוא אמר שהן היו כל כך מיושנות ולא מפורטות, שהן פשוט הזיקו למטופלים. התפיסות שעליהן הם התבססו, לפיהן טראומה לא גורמת לשינוי אישיות ארוך טווח, נחשבו מיושנות גם בגרמניה באותן השנים".

זלשיק טוענת כי האווירה הזאת הקלה על משרד הבריאות להגיע להחלטה שיש לאשפז את ניצולי השואה חולי הנפש במוסדות פסיכיאטריים פרטיים, במקום לטפל בהם במסגרת מערכת הבריאות הציבורית. הניצולים נשארו מאושפזים במשך עשרות שנים במוסדות אלה, שהוסבו במשך הזמן להוסטלים שבהם מתגוררים עד היום כ-700 ניצולי שואה.

סיבה נוספת לאימוצה של גישת טיפול זו נעוצה לדעת זלשיק במעמדם של הפסיכיאטרים עצמם. "לפסיכיאטרים שבאו מגרמניה היו תפיסות שונות למדי מאלה של הממסד הציוני המזרח-אירופי ששלט במערכת הבריאות", היא אומרת. "רבים מהם גם לא עברו התמחות, ולא היתה התלהבות לקלוט אותם בממסד הרפואי. במקום לשלב אותם במוסדות פסיכיאטריים ציבוריים, נתנו להם לפתוח מוסדות פרטיים. אחרי שהממשלה גילתה שהחזקת מטופל במוסדות אלה זולה יותר מהחזקתו של מטופל במוסדות הבריאות הציבוריים, היא עודדה את הקמתם ואת הטיפול בפגועי הנפש במסגרתם".

ד"ר מוטי מרק, שהיה ראש מחלקת שירותי הנפש במשרד הבריאות בשנים 1991-1996 ו-1999-2001, הביא לסגירתם של המוסדות הללו ולהעברת המאושפזים בהם - על פי מצבם - למוסדות ממשלתיים, להוסטלים או לטיפול קהילתי. הוא עדיין נרגש כשהוא מספר כיצד הזדעזע כשנתקל בהם לראשונה: "יצרו מערכת בריאות נפרדת לחולי נפש. גיליתי שיש מקומות שקוראים להם בתי חולים והם זהים לבתי מחסה בארצות הברית. הם קמו מחוץ לערים הגדולות בכל מקום שהיה בו קסרקטין עזוב, או בית כלא נטוש, ושם שמו את החולים עם המצוקה הבוערת ביותר".

"בכל מקום עזוב מצא משרד הבריאות פתרונות אקס-טריטוריאליים, שהיו מין בתי חולים טוטליים, עם רופא או נוירולוג מסייע, שניסו לתת טיפול מלא לאנשים שסבלו מבעיות שונות ומגוונות - מצוקה, בדידות, דיכאון פוסט טראומטי, אבל גם למשל בעיות תזונה ומעיים. ב-91' ראיתי במוסד 30-40 אנשים שוכבים בחדר ענק בתנאים מאוד ירודים. לא ידעתי שקיימים דברים כאלה בישראל".

אם לא תתנהג יפה

זלשיק, שמתגוררת בניו יורק, עשתה תואר ראשון בהיסטוריה כללית וסוציולוגיה באוניברסיטת תל אביב וניהלה תוך כדי הלימודים את מועדון "הגדה השמאלית" של תנועת חד"ש בתל אביב. את התואר השני עשתה בהיסטוריה גרמנית, כתבה עבודת מאסטר על אבי הפסיכיאטריה בגרמניה, כריסטיאן רייל, והחלה לחקור את תולדות הפסיכיאטריה בארצות הברית. אל המחקר הנוכחי הגיעה בעקבות שיחה עם ידיד ישראלי שלה, עובד סוציאלי-פסיכיאטרי, שסיפר לה שהאחיות בבית החולים שבו הוא עובד נוהגות לאיים על פציינטים שמעצבנים אותן: "אם לא תתנהג יפה נעשה לך לובוטומיה".

לובוטומיה היא ניתוח לניתוק קשרים מן האונות הקדמיות של המוח ואליהן (בארצות הברית נעשה בעבר שימוש בשיטה שבה מחדירים דוקרן אל המוח דרך ארובת העין), בהנחה שאונות אלו הן מרכזים אמוציונליים ושיתוקן מביא להקהיית התגובה הרגשית שמציקה לחולי נפש. "האטרקטיוויות שבזה היא שזה חד-פעמי ופותר את הבעיה", מסבירה זלשיק. "אם היו סכיזופרנים שהוטרדו מקול שמדבר איתם, אז אחרי הלובוטומיה זה לא שהם הפסיקו לשמוע את הקולות, הקולות הפסיקו לעניין אותם. שום דבר לא עניין אותם".

הפסיכיאטרים בארץ, כעמיתיהם באירופה ובארצות הברית, החלו בסוף שנות השלושים להרבות בניתוחי לובוטומיה כמו גם בטיפולים "סומאטיים" (גופניים) אחרים, כהלם חשמלי (בלי הרדמה) והזרקת אינסולין שגרמה לשוק היפוגליקמי ולתרדמת זמנית, עמוקה או קלה, של המטופל. טיפולים אלה, כותבת זלשיק, "נחשבים כיום מזיקים, רדיקליים, ובלתי הומניים וקשה להבין ולקבל את השימוש בהם... הפסיכיאטרים בארץ אימצו במהירות ובהתלהבות את התרפיות הסומאטיות, כמו במדינות אחרות. כאשר תוצאות התרפיה שביצעו הפסיכיאטרים המקומיים לא היו משביעות רצון, הם תלו זאת בחוסר הניסיון ביישום התרפיה, באבחון שגוי או באופי מחלתו של המטופל, אך לעולם לא בחוסר יעילותה של התרפיה עצמה".

רופאים בישראל המשיכו להמליץ על הטיפול באינסולין שנים רבות לאחר שהתגלו השפעותיו המסוכנות של הטיפול, בכלל זה כמה מקרי מוות. כך, בעוד שברחבי העולם פחת השימוש באינסולין במחצית הראשונה של שנות החמישים, בישראל החל להצטמצם הטיפול הזה רק בשנות השישים. במאי 1952, למשל, שיבח רופא מבית החולים טלביה את הטיפול באינסולין וראה בו "אחד הטיפולים המודרניים היעילים ביותר בסכיזופרניה". ב-1970 עוד המשיכו תשעה מוסדות פרטיים לבריאות הנפש, שהיו 30% מהמוסדות בישראל, להשתמש באינסולין.

הטיפול בהלם חשמלי, שהיה זול משמעותית מאינסולין, עורר כאן אף הוא התלהבות. עובדת במחלקה לטיפול הסוציאלי בעיריית תל אביב המליצה בחום לראש העיר, ישראל רוקח, לשקול מימון של הטיפול לחולי סכיזופרניה שהיו תחת חסותה. "מתברר שאפשר לעשות ניסיון של 'אלקטרו שוק'", כתבה העובדת, "העולה יותר בזול מאינסולין ואפשר לעשותו בבית החולים של 'עזרת נשים' בירושלים... הטיפול צריך להימשך כשלושה חודשים ואחר כך נעמוד בפני שתי אפשרויות: או שהחולים יבריאו לגמרי או שניווכח כי אין להם כל תיקון לכל ימי חייהם, ואז נצטרך להעבירם לבית החולים בבני ברק".

"בשלבים הראשונים של הטיפול רואים התלהבות עצומה ואופוריה ומדברים על תשעים אחוז הצלחה ולמעלה מזה", מספרת זלשיק. "אחר כך יש דו"חות סולידיים יותר, שמתחילים לשאול אם זה באמת עוזר לכל המטופלים או רק לחלקם. בשלב השלישי מישהו אומר שהתרפיות האלו לא עובדות ובמקביל עולה תרפיה חדשה".

במה זה שונה מכל טיפול רפואי אחר שהתגלה עם הזמן כבלתי-מוצלח?

"חלק מהטיפולים היו חסרי הצדקה לחלוטין - הטיפול באינסולין, למשל, היה מבוסס על שטויות מבחינה תיאורטית. חלק מההצדקה להשתמש בהם קשור למעמד של הפסיכיאטרים עצמם בתוך מקצוע הרפואה: בזמן שרופאים בתחומים אחרים הציגו הישגים מרשימים ותגליות, הפסיכיאטרים נתקעו עם חולים כרוניים שלא הגיבו לשום טיפול. בעצם הם ידעו מעט מאוד על המחלות 'שלהם', ולא ידעו להביא הוכחות להצלחה כלשהי. מבחינתם היה עדיף לעשות משהו מאשר לא לעשות כלום. מעבר לזה, חלק מהטיפולים מעלים שאלות מוסריות קשות: לובוטומיה משנה את האישיות באופן בלתי הפיך. זה לא היה רק טיפול שגוי. זה הליך רדיקלי שהפך אנשים לזומבים".

מוטי מרק, ראש שירותי הנפש במשרד הבריאות לשעבר, מסביר את השימוש בטיפולים אלה בפיגור של הפסיכיאטריה הישראלית אחר הנעשה בעולם. "עד לשנות השמונים, אני חושב שהפסיכאטריה הישראלית היתה באיחור של עשר או עשרים שנה אחרי כל מה שקרה במערב", הוא אומר. "זה נובע מפערי שפה - המטפלים יוצאי גרמניה יישמו פסיכיאטריה אירופית שנעלמה אחרי מלחמת העולם השנייה, ולא הכירו את הגילויים התרופתיים שהיו בעיקר במדינות דוברות אנגלית. רק בסוף שנות השמונים, תחילת שנות התשעים, היה יישור קו בין הטיפולים שנהוגים בעולם לבין מה שעשו בישראל".

קישורים: